Trimetoprim-sulfametossazolo a basso dosaggio per il trattamento della polmonite da Pneumocystis Jirovecii (LOW-TMP)

La polmonite da Pneumocystis jirovecii (PJP) è un'infezione fungina opportunistica che colpisce principalmente i pazienti immunocompromessi. Gli adulti con HIV (in particolare CD4 ≤200 cellule/µL), trapiantati di organi solidi e di cellule staminali ematopoietiche allogeniche, così come i pazienti sottoposti a determinate chemioterapie, farmaci immunosoppressori e corticosteroidi sistemici sono a più alto rischio. Sebbene la profilassi primaria di routine abbia diminuito la sua prevalenza, la PJP provoca ancora morbilità e mortalità significative in tutto il mondo. Studi di coorte retrospettivi hanno riportato tassi di mortalità tra il 20-50% tra le popolazioni non-HIV e il 10-20% per i pazienti con HIV.

Le attuali linee guida del National Institutes of Health (NIH), dell'HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America (IDSA) e dell'American Society of Transplantation (AST) raccomandano tutte il trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) a base di peso una dose di 15-20 mg/kg/giorno del componente trimetoprim come standard di cura. Tuttavia, dosi più elevate di TMP-SMX sono associate a gravi eventi avversi, tra cui reazioni di ipersensibilità, danno epatico indotto da farmaci, citopenia e insufficienza renale con eventi avversi da farmaci (ADE) riportati tra il 20-60% dei pazienti in trattamento.

Per informare meglio la strategia di dosaggio ottimale per la terapia PJP, abbiamo recentemente eseguito una revisione sistematica e una meta-analisi dei regimi a dose ridotta di TMP-SMX nel trattamento della PJP tra pazienti adulti immunocompromessi con e senza HIV. Confrontando le dosi standard con le dosi ridotte (≤10 mg/kg/giorno del componente TMP), non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente significativa nella mortalità (differenza di rischio assoluto: -9% a favore della dose ridotta, IC 95%: da -27% a 8%) con una corrispondente riduzione del rischio assoluto del 18% (IC 95%: da -31% a -5%) di eventi avversi di grado III o superiore. Questi dati forniscono le migliori prove disponibili per l'equilibrio del trattamento ed evidenziano la necessità di uno studio controllato randomizzato per confrontare direttamente le strategie di dosaggio.

L'obiettivo primario di questo studio è determinare se il trattamento con TMP-SMX a dose ridotta (10 mg/kg/giorno) è superiore alla dose standard (15 mg/kg/giorno) tra i pazienti immunocompromessi con infezione da HIV e non infetti con PJP per il composito esito primario di decesso, nuova ventilazione meccanica o modifica del trattamento entro il giorno 21.