Dosis bajas de trimetoprim-sulfametoxazol para el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis Jirovecii (LOW-TMP)

La neumonía por Pneumocystis jirovecii (PJP) es una infección fúngica oportunista que afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos. Los adultos con VIH (particularmente CD4 ≤200 células/µL), los receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas alogénicas y de órganos sólidos, así como los pacientes que reciben ciertas quimioterapias, medicamentos inmunosupresores y corticosteroides sistémicos tienen un mayor riesgo. Aunque la profilaxis primaria de rutina ha disminuido su prevalencia, la PJP aún provoca una morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo. Los estudios de cohortes retrospectivos han informado tasas de mortalidad entre el 20 y el 50 % entre las poblaciones sin VIH y entre el 10 y el 20 % para los pacientes con VIH.

Las pautas actuales de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la Asociación de Medicina del VIH de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad Estadounidense de Trasplantes (AST) recomiendan trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) basado en el peso en una dosis de 15-20 mg/kg/día del componente trimetoprima como tratamiento estándar. Sin embargo, las dosis más altas de TMP-SMX se asocian con eventos adversos graves, que incluyen reacciones de hipersensibilidad, daño hepático inducido por fármacos, citopenia e insuficiencia renal con eventos adversos por medicamentos (ADE, por sus siglas en inglés) informados entre el 20 y el 60 % de los pacientes en tratamiento.

Para informar mejor la estrategia de dosificación óptima para la terapia de PJP, recientemente realizamos una revisión sistemática y un metanálisis de regímenes de dosis reducidas de TMP-SMX en el tratamiento de PJP entre pacientes adultos inmunocomprometidos con y sin VIH. Al comparar las dosis estándar con las dosis reducidas (≤10 mg/kg/día del componente TMP), no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad (diferencia de riesgo absoluto: -9 % a favor de la dosis reducida, IC del 95 %: -27 % a 8 %) con una reducción correspondiente del 18 % (IC del 95 %: -31 % a -5 %) del riesgo absoluto de eventos adversos de grado III o superior. Estos datos proporcionan la mejor evidencia disponible para el equilibrio del tratamiento y resaltan la necesidad de un ensayo controlado aleatorio para comparar directamente las estrategias de dosificación.

El objetivo principal de este ensayo es determinar si el tratamiento con dosis reducidas de TMP-SMX (10 mg/kg/día) es superior a la dosis estándar (15 mg/kg/día) entre pacientes inmunocomprometidos infectados por VIH y no infectados con PJP para el compuesto resultado primario de muerte, nueva ventilación mecánica o cambio de tratamiento para el día 21.