Ventilazione Polmonare Ultraprotettiva con Supporto Vitale Extracorporeo Respiratorio per ARDS (NOVAEOLIA)

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) rappresenta circa il 10% di tutti i ricoveri in terapia intensiva e il 23% dei pazienti che necessitano di ventilazione meccanica (VM). Nonostante i progressi nelle cure, la mortalità ospedaliera rimane elevata, variando dal 34% nei casi lievi al 46% nell'ARDS grave. La ventilazione meccanica a pressione positiva rimane la pietra angolare della gestione dell'ARDS. Tuttavia, quando vengono applicati stress e sforzo eccessivi al parenchima polmonare, ciò può esacerbare il danno polmonare, portando a danno polmonare indotto dal ventilatore (VILI). Il VILI contribuisce sostanzialmente alla morbilità e mortalità nell'ARDS. Strategie che riducono il volume corrente (Vt), la pressione di guida (ΔP, definita come pressione di plateau meno PEEP) e la frequenza respiratoria (FR) possono abbassare la potenza meccanica (PowerRS), cioè l'energia erogata ai polmoni dal ventilatore. Questa riduzione dello stress e dello sforzo polmonare può attenuare il VILI e potenzialmente migliorare la sopravvivenza. Tuttavia, ridurre il Vt a <6 ml/kg per ottenere pressioni di plateau <23-25 cm H₂O, pressioni di guida <9-11 cm H₂O e FR <15-20/min può provocare ipercapnia grave. Ciò, a sua volta, può aumentare la pressione intracranica, favorire l'ipertensione polmonare, compromettere la contrattilità miocardica, ridurre la perfusione renale e scatenare il rilascio di catecolamine endogene. Pertanto, tali strategie di VM "ultraprotettive" non sono fattibili per la maggior parte dei pazienti con ARDS gestiti con ventilazione convenzionale. I risultati neutri dello studio REST hanno inoltre suggerito che i dispositivi di rimozione extracorporea di CO₂ a basso flusso (ECCO₂R) potrebbero fornire una clearance di CO₂ insufficiente per consentire una ventilazione ultraprotettiva controllando adeguatamente l'acidosi respiratoria. Inoltre, poiché può verificarsi un parziale dereclutamento polmonare con una sostanziale riduzione del Vt, potrebbe essere necessaria l'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO), specialmente nei pazienti con PaO₂/FiO₂ <120-130 al momento della riduzione del Vt. Pertanto, in questo contesto può essere impiegato il supporto vitale extracorporeo respiratorio (ECLS), che va dall'ECCO₂R ad alto flusso all'ECMO venovenosa a medio flusso (VV-ECMO). Queste modalità facilitano ulteriori riduzioni dell'intensità ventilatoria garantendo un'adeguata ossigenazione e rimozione di CO₂.