혈액암 또는 골수 부전 장애 환자 치료를 위한 Fludarabine Phosphate, Melphalan, 전신 방사선 조사, 기증자 줄기 세포 이식

포함 기준:

• 조직학 문서화 된 혈액 악성 종양 또는 골수 장애의 진단

• 골수부전 장애 및 기타 비악성 혈액학적 또는 면역학적 장애:

  • 후천성 골수부전 장애에는 재생불량성 빈혈, 발작성 야간혈색소뇨증(PNH)이 포함됩니다.

    • 일차 동종 조혈모세포이식(HSCT)은 중증 재생불량성 빈혈이 있는 특정 환자에게 적합합니다. 그러나 재생불량성 빈혈 환자는 완전히 일치하는 공여자가 없는 경우 칼시뉴린 억제제와 항흉선세포 글로불린(ATG)을 병용하는 표준 면역억제 요법의 최소 1주기에 실패해야 합니다.
    • PNH 환자는 PNH와 관련된 혈전증 병력이 있어야 합니다.

  • 유전성 골수부전 장애에는 판코니 빈혈 또는 관련 염색체 파손 증후군 선천성 이상각화증, 다이아몬드-블랙판 빈혈, 슈와크만-다이아몬드 증후군, 코스트만 증후군, 선천성 거핵구성 혈소판감소증이 포함됩니다.

    • 판코니 빈혈 또는 관련 염색체 파손 증후군: 해당되는 경우 디에폭시부탄(DEB) 또는 미토마이신 C를 사용한 양성 염색체 파손 분석
    • 각화이상증: 상염색체 우성 선천성 각화증에서 TERC(telomerase reverse transcriptase) 유전자 돌연변이 또는 Xlinked DKC1 유전자 돌연변이를 사용하여 진단이 뒷받침됩니다.

  • 이식이 필요한 기타 비악성 혈액학적 또는 면역학적 장애

    • 양적 또는 정성적 선천성 혈소판 장애(선천성 무거핵구감소증, 결근 요골 증후군, 글란츠만 혈소판무력증을 포함하나 이에 국한되지 않음)
    • 정량적 또는 정성적 선천성 호중구 장애(만성육아종증, 선천성 호중구감소증을 포함하나 이에 국한되지 않음)
    • 선천성 원발성 면역결핍(중증 복합 면역결핍 증후군, Wiskott-Aldrick 증후군, CD40 리간드 결핍, T 세포 결핍을 포함하되 이에 국한되지 않음)

• 급성 백혈병:

  • 피험자는 기존의 골수절제 이식에 적합하지 않아야 합니다.
  • 적어도 하나의 표준 병용 화학요법 후 내성 또는 재발성 질환 또는 재발 위험이 높은 첫 번째 관해 환자 또는 재발 위험이 높은 첫 번째 관해 환자:
  • 급성 골수성 백혈병(AML) - 선행성 골수이형성 증후군, 속발성 AML, 고위험 세포유전학적 이상 또는 고위험 분자 특징(예: Flt3-ITD 돌연변이, 혼합 계통 백혈병[MLL], 야생형 NPM1);
  • 급성 림프구성 백혈병(ALL) - 고위험 또는 표준 위험 ALL

• 만성 골수성 백혈병(CML):

  • 만성기(이마티닙 및/또는 기타 티로신 키나아제 억제제에 대한 불내성 또는 무반응), 2차 만성기 또는 기존의 골수절제 이식에 부적합한 가속기

• 골수증식성 및 골수이형성 증후군(MDS):

  • 중등도 내지 고위험 특징을 가진 골수 섬유증(비장 절제술 유무)
  • 표준 요법에 반응하지 않는 진행성 진성적혈구증가증
  • 국제 전립선 증상 점수(IPSS) 점수가 Int-2 이상인 MDS
  • 중증 호중구감소증 또는 혈소판감소증 또는 단염색체성 7과 같은 고위험 염색체 이상과 같은 심각한 임상 특징을 가진 낮은 IPSS 점수를 가진 MDS Int-1 이하
  • 임의의 IPSS 점수가 포함된 2차 MPSS(Massively Parallel Signature Sequencing)
  • 만성 골수성 백혈병

• 림프 증식성 질환:

  • 만성 림프구성 백혈병(CLL), 저등급 비호지킨 림프종(NHL)(재발성 또는 지속성) 플루다라빈 불응성 또는 기존 요법 과정 사이의 완전 반응(CR) 기간이 6개월 미만인 경우
  • 다발성 골수종, 자가 줄기 세포 이식 후 진행성 질환 또는 계획된 병용(이전 자가 줄기 세포 이식 후 동종 이식)
  • 발덴스트롬 마크로글로불린혈증(하나의 표준 요법 실패)
  • 고급 NHL 및 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)
  • 기존 골수절제 조혈모세포이식 또는 실패한 자가 조혈모세포이식에 적합하지 않음
  • 1차 관해 림프구성 림프종, 또는 작은 비절개 세포 림프종 또는 맨틀 세포 림프종

• 호지킨병:

  • 일선 치료 후 재발 또는 불응성
  • 자가 이식에 실패했거나 적합하지 않은 경우
• 실패한 이전 자동 이식
• 혈액 및 골수 이식의 경우 연령 >= 3 및 =< 75세 및 제대혈 이식의 경우 연령 >= 3, < 60
• 통제되지 않는 심각한 정신 질환 없음
• 비 흑색 종 피부암 이외의 동반 활성 악성 종양 없음
• 임신 및 수유 중이 아닌 여성(가임 여성 또는 남성은 효과적인 피임 수단을 사용하는 데 동의해야 함)
• 환자는 이전에 자가 골수 이식(BMT) 또는 이전 골수파괴 동종이계 BMT(최소 60일이 경과함)를 받았을 수 있습니다.
• 이전 화학 요법, 방사선 치료 및/또는 수술 후 최소 2주
• 동의
• 공여자: 허용 가능한 HLA 일치: 관련 공여자 - HLA A, B 또는 DRB 1에서 단일 항원 불일치; 관련 없는 기증자 - HLA A, B 또는 C에서 단일 항원 불일치, +/- A, B, C 또는 DRB1에서 추가 단일 대립유전자 수준 불일치; 제대혈 >= HLA A, B, DRB에서 6개 항원 일치 중 4개1)
• 기증자: 가장 유익한 4가지 HLA 유전자좌의 호환성: A, B, C 및 DRB1은 GVHD 및 성공적인 이식 결과의 위험을 줄이는 데 중요합니다. A, B, C 및 DRB1 유전자좌는 8개의 가능한 대립유전자(일배체형은 각 부모로부터 유전됨)를 포함하고; 하나의 추가 유전자좌인 HLA-DQ도 일배체형을 확인하고 적합한 공여자를 찾는 데 도움이 되도록 분류됩니다. 그러나 DQ에서의 불일치는 불리한 결과와 관련이 있는 것으로 나타나지 않았습니다. 고해상도 분자 유형(대립유전자 수준에서)은 이제 관련 없는 기증자 검색에 대한 관리 표준이며 검색 전략을 더 정교하게 만들 수 있습니다.
• 기증자: 일치하는 관련 기증자: A, B에서 단일 항원 불일치 또는 가족 구성원의 DR 이식은 GVHD의 위험이 높지만 이 3개 영역에서 전체 동일성과 비교할 때 전체 생존율은 비슷합니다. 관련 기증자/수혜자 쌍은 6개의 HLA 항원(A, B, DRB1) 중 5개에서 일치해야 합니다.
• DONOR: 비혈연 기증자: 비혈연 기증자 이식을 위해 환자를 평가할 때 GVHD의 위험을 최소화하기 위해 더 높은 수준의 일치가 선호됩니다. 10개의 가능한 대립유전자를 포함하는 A, B, C, DRB1 및 DQ 유전자좌는 모든 관련 없는 이식에 대해 일상적으로 입력됩니다. 일치하지 않는 이식에서 TRM의 위험이 높기 때문에 RIT는 종종 위험을 완화하는 가장 좋은 방법입니다. 국립 골수 기증자 프로그램의 진화하는 데이터를 통해 이제 대립형질 또는 항원 수준에서 기증자-수혜자 HLA 불일치의 위험을 추정할 수 있습니다. HLA 불일치로 인한 높은 위험은 이식 의사가 임상적 긴급성 및 환자의 위험과 관련하여 신중하게 평가해야 합니다. DQ에서 항원 수준 불일치는 이식 결과에 중요하지 않으며 HLA A, B, C 및 DRB1을 포함하는 8개 유전자좌에 국한된 일치 요구 사항과 함께 이 프로토콜의 목적을 위한 기증자 선택과 관련하여 무시됩니다. 이 프로토콜의 목적을 위해 추가 단일 대립유전자 수준 불일치가 있거나 없는 HLA A, B 또는 C에서의 단일 항원 불일치는 자발적 비혈연 기증자(혈액 또는 골수)를 위한 이 프로토콜에 참여할 수 있습니다. 환자는 최소한 DRB1에서 항원 수준이 일치해야 합니다.
• 기증자: 환자에게 6개의 HLA 항원(A, B, DRB1) 중 5개와 일치하는 적합한 가족 기증자가 없고 적합한 비혈연 기증자가 확인되지 않았거나 긴급한 이유로 환자는 다음 조건에 따라 제대혈 이식 후보로 간주될 수 있습니다. 제대혈 기증자는 HLA A, B, DRB1 항원에서 6개 항원 일치 중 >= 4개로 확인됩니다. 제대혈 제품은 최소 2 x 10^7 유핵 세포/kg을 제공해야 하며, HIV 및 A형 간염, 밴드 C에 대한 테스트 음성, 무균 분석에서 성장이 없어야 합니다. 제대혈 제품은 National Marrow Donor Program, American Registry, Bone Marrow Donor Worldwide 또는 기타 확립된 레지스트리를 통해 위치하며 N.Y Placental Cord Blood Bank, St. Louis Cord Blood Bank 또는 설립되고 등록된 국제 혈액 및 골수 은행
• 기증자: 기증자는 건강해야 하며 주 및 연방 규정에서 요구하는 모든 감염성 질병 분석에 대한 무반응 테스트 결과를 가지고 있어야 합니다. 간염 및/또는 매독에 대한 혈청양성을 스크리닝하는 공여자는 전염병 상담을 통해 제거되어야 합니다.
• 기증자: 기증자는 기증을 안전하지 않게 만드는 조절되지 않는 심폐, 신장, 내분비, 간 또는 정신 질환이 없어야 합니다.
• 기증자: 기증자는 말초 혈액 줄기 세포 수집 또는 골수 수집에 대해 정보에 입각한 동의를 할 수 있어야 합니다.
• 기증자: 동계 기증자는 적격하지 않습니다.
• 기증자: 말초 정맥 접근이 불량한 기증자는 줄기 세포 성분채집술을 위해 중심 정맥관 배치가 필요할 수 있습니다.

제외 기준:

• 조절되지 않는 중추신경계(CNS) 질환(혈액 악성종양의 경우)
• Karnofsky(성인) 또는 Lansky(=< 16세) 수행 상태 =< 50%
• 헤모글로빈(Hb) 및/또는 폐포 환기에 대해 보정된 40% 미만의 일산화탄소(DLCO)에 대한 폐의 확산 능력 예측
• 심장: 좌심실 박출률 40% 미만
• 빌리루빈 >= 정상 상한치의 3배
• 간 알칼리성 포스파타제 >= 정상 상한치의 3배
• 혈청 glutamic oxaloacetic transaminase(SGOT) 또는 혈청 glutamic pyruvate transaminase(SGPT) >= 정상 상한치의 3배
• 아동의 B급 및 C급 간부전
• 성인의 경우 수정된 Cockcroft-Gault 공식 또는 소아의 경우 Schwartz 공식으로 계산된 크레아티닌 청소율 < 40 cc/min

• 다음과 같이 다양한 장기에 대한 이전 방사선 요법의 최대 허용 선량(2Gy 분할 또는 이에 상응하는 용량)을 받은 환자:

  • 종격동 40Gy
  • 심장(용적에 관계없이) 36Gy
  • 전체 폐 12 Gy
  • 소장(모든 용적) 46 Gy
  • 신장 12Gy
  • 전체 간 20 Gy
  • 척수(모든 용적) 36Gy
  • 전뇌 30Gy 이전에 소량의 폐, 간 및 뇌에 허용된 선량보다 높은 방사선을 받은 환자의 등록은 연구에서 방사선 종양 전문의의 재량에 따라 결정됩니다.
• 조절되지 않는 진성 당뇨병, 심혈관 질환, 활성 중증 감염 또는 치료 의사의 의견에 따라 이 프로토콜이 환자에게 부당하게 위험하게 만드는 기타 상태
• 인간 면역결핍 바이러스(HIV) 양성
• 치료 의사의 의견에 따라 공식적인 심리사회적 스크리닝에 기반한 동종 줄기 세포 이식의 제한 사항을 준수할 가능성이 없는 환자
• 양성 임신 검사를 받은 가임 여성