Fludarabiinifosfaatti, melfalaani, koko kehon säteilytys, luovuttajan kantasolujen siirto potilaiden hoidossa, joilla on hematologinen syöpä tai luuytimen vajaatoiminta

Sisällyttämiskriteerit:

• Diagnoosi histologisesta dokumentoidusta hematologisesta pahanlaatuisuudesta tai luuydinhäiriöstä

• Luuytimen vajaatoiminta ja muut ei-pahanlaatuiset hematologiset tai immunologiset häiriöt:

  • Hankittuja luuytimen vajaatoiminnan häiriöitä ovat aplastinen anemia, paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria (PNH):

    • Primaarinen allogeeninen hematopoieettinen kantasolusiirto (HSCT) on sopiva valituille potilaille, joilla on vaikea aplastinen anemia; Potilaiden, joilla on aplastinen anemia, on kuitenkin täytynyt epäonnistua vähintään yhdestä normaalista immunosuppressiivisesta hoidosta kalsineuriinin estäjän ja anti-tymosyyttiglobuliinin (ATG) kanssa, jos täysin sopivaa luovuttajaa ei ole saatavilla
    • PNH-potilailla on oltava PNH:hen liittyvä tromboosi

  • Perinnöllisiä luuytimen vajaatoiminnan sairauksia ovat Fanconi-anemia tai siihen liittyvä kromosomin katkeamisoireyhtymä dyskeratosis congenita, Diamond-Blackfan-anemia, Shwachman-Diamond-oireyhtymä, Kostmannin oireyhtymä, synnynnäinen amegakaryosyyttinen trombosytopenia:

    • Fanconi-anemia tai siihen liittyvä kromosomin katkeamisoireyhtymä: positiivinen kromosomien katkeamisanalyysi käyttäen diepoksibutaania (DEB) tai mitomysiini C:tä tarvittaessa
    • Dyskeratoosi: diagnoosia tuetaan käyttämällä joko telomeraasin käänteiskopioijaentsyymin (TERC) geenimutaatiota autosomaalisessa dominantissa Dyskeratosis Congenitassa tai Xlinked DKC1-geenimutaatiota

  • Muut ei-pahanlaatuiset hematologiset tai immunologiset sairaudet, jotka vaativat elinsiirron

    • Kvantitatiiviset tai kvalitatiiviset synnynnäiset verihiutalehäiriöt (mukaan lukien, mutta ei rajoittuen, synnynnäinen amegakaryosytopenia, poissa olevien säteiden oireyhtymä, Glanzmannin trombosthenia)
    • Kvantitatiiviset tai kvalitatiiviset synnynnäiset neutrofiilien häiriöt (mukaan lukien, mutta niihin rajoittumatta, krooninen granulomatoottinen sairaus, synnynnäinen neutropenia)
    • Synnynnäiset primaariset immuunipuutokset (mukaan lukien, mutta niihin rajoittumatta, vaikea yhdistetty immuunikato-oireyhtymä, Wiskott-Aldrickin oireyhtymä, CD40-ligandin puutos, T-solujen puutos)

• Akuutit leukemiat:

  • Potilaiden on oltava kelvottomia tavanomaiseen myeloablatiiviseen siirtoon;
  • Resistentti tai uusiutuva sairaus vähintään yhden tavanomaisen yhdistelmäkemoterapiahoidon jälkeen tai potilaat, joilla on ensimmäinen remissio, joilla on suuri uusiutumisriski TAI ensimmäinen remissiopotilaat, joilla on suuri uusiutumisriski:
  • Akuutti myelooinen leukemia (AML) - edeltävä myelodysplastinen oireyhtymä, sekundaarinen AML, suuren riskin sytogeneettiset poikkeavuudet tai normaali sytogenetiikka, jossa on korkean riskin molekyyliominaisuuksia (esim. Flt3-ITD-mutaatio, sekalinjainen leukemia [MLL], villityyppi NPM1);
  • Akuutti lymfaattinen leukemia (ALL) - korkea tai normaali riski ALL

• Krooninen myelooinen leukemia (CML):

  • Krooninen vaihe (intolerantti tai reagoimaton imatinibille ja/tai muille tyrosiinikinaasin estäjille), toinen krooninen vaihe tai kiihtynyt vaihe, jotka eivät ole kelvollisia tavanomaiseen myeloablatiiviseen siirtoon

• Myeloproliferatiiviset ja myelodysplastiset oireyhtymät (MDS):

  • Myelofibroosi (pernan poiston kanssa tai ilman), jolla on keskitason tai korkean riskin piirteitä
  • Pitkälle edennyt polysytemia vera, joka ei vastaa tavanomaiseen hoitoon
  • MDS, jonka kansainvälinen eturauhasoireiden pistemäärä (IPSS) on Int-2 tai korkeampi
  • MDS, jonka IPSS-pisteet ovat Int-1 tai vähemmän
  • Toissijainen massiivisesti rinnakkainen allekirjoitusjärjestys (MPSS) kaikilla IPSS-pisteillä
  • Krooninen myelomonsyyttinen leukemia

• Lymfoproliferatiivinen sairaus:

  • Krooninen lymfaattinen leukemia (CLL), matala-asteinen non-Hodgkin-lymfooma (NHL) (toistuva tai pysyvä) fludarabiiniresistentti tai alle 6 kuukauden täydellinen vaste (CR) tavanomaisen hoitojakson välillä
  • Multippeli myelooma, etenevä sairaus autologisen kantasolusiirron jälkeen tai suunniteltuna tandemina (allogeeninen siirto aiemman autologisen kantasolusiirron jälkeen)
  • Waldenströmin makroglobulinemia (epäonnistunut yksi standardihoito)
  • Korkealaatuinen NHL ja diffuusi suuri B-solulymfooma (DLBCL)
  • Ei oikeutettu perinteiseen myeloablatiiviseen HSCT:hen TAI epäonnistuneeseen autologiseen HSCT:hen
  • Ensimmäinen remissio lymfoblastinen lymfooma tai pieni, pilkkoutumaton solulymfooma tai vaippasolulymfooma

• Hodgkinin tauti:

  • Relapsoitunut tai refraktaarinen etulinjan hoidon jälkeen
  • Epäonnistuneet tai eivät olleet kelvollisia autologiseen siirtoon
• Epäonnistunut ennen automaattista siirtoa
• Ikä >= 3 ja =< 75 vuotta veri- ja luuydinsiirroissa ja ikä >= 3, < 60 napanuoraverensiirroissa
• Ei vakavaa hallitsematonta psykiatrista sairautta
• Ei samanaikaista aktiivista maligniteettia kuin ei-melanooma-ihosyöpä
• Ei-raskaana olevat ja ei-imettävät naiset (naisten tai miesten, joilla on lisääntymiskyky, tulee suostua käyttämään tehokasta ehkäisykeinoa)
• Potilaat ovat saaneet olla aiemmin saaneet autologisen luuytimensiirron (BMT) tai myeloablatiivisen allogeenisen luuytimen (vähintään 60 päivää on kulunut)
• Vähintään 2 viikkoa aikaisemmasta kemoterapiasta, sädehoidosta ja/tai leikkauksesta
• Tietoinen suostumus
• LUOVUTTAJA: Sallittu HLA-sovitus: Sukulaiset luovuttajat - yksittäinen antigeeni ei täsmää HLA A:ssa, B:ssä tai DRB 1:ssä; toisiinsa liittymättömät luovuttajat - yksittäinen antigeenien yhteensopimattomuus HLA A:ssa, B:ssä tai C:ssä, +/- ylimääräinen yhden alleelitason epäsopivuus A:ssa, B:ssä, C:ssä tai DRB1:ssä; napanuoraveri >= 4/6 antigeeniä vastaa HLA A, B, DRB1)
• LUOVUTTAJA: Yhteensopivuus neljässä informatiivisimmassa HLA-lokuksessa: A, B, C ja DRB1 ovat tärkeitä GVHD:n riskin ja onnistuneiden siirtotulosten vähentämiseksi; A-, B-, C- ja DRB1-lokukset käsittävät 8 mahdollista alleelia (haplotyyppi periytyy jokaiselta vanhemmalta); yksi ylimääräinen lokus, HLA-DQ, kirjoitetaan myös haplotyyppien määrittämiseksi ja yhteensopivan luovuttajan etsimiseksi; DQ:n yhteensopimattomuuden ei kuitenkaan ole osoitettu liittyvän haitallisiin tuloksiin; korkearesoluutioinen molekyylityypitys (alleelitasolla) on nyt hoidon standardi riippumattomissa luovuttajahakuissa ja mahdollistaa hakustrategian tarkemman tarkentamisen
• LUOVUTTAJA: Yhteensopiva sukulainen luovuttaja: yhden antigeenin yhteensopimattomuus A:ssa, B:ssä tai DR-siirrossa perheenjäsenestä liittyy suurempaan GVHD-riskiin, mutta samanlaiseen kokonaiseloonjäämiseen verrattuna täydelliseen identiteettiin näillä kolmella alueella; toisiinsa liittyvien luovuttaja/vastaanottaja-parien on vastattava viittä kuudesta HLA-antigeenistä (A, B, DRBl)
• LUOVUTTAJA: Ei sukulainen luovuttaja: arvioitaessa potilaita riippumattoman luovuttajan siirtoa varten, korkeampi yhteensopivuus on suositeltavaa GVHD:n riskin minimoimiseksi; A-, B-, C-, DRB1- ja DQ-lokukset, jotka käsittävät 10 mahdollista alleelia, tyypitetään rutiininomaisesti kaikille toisiinsa liittymättömille siirroille; Koska TRM:n riski on suurempi sopimattomissa siirroissa, RIT on usein paras tapa vähentää riskiä; National Marrow Donor Program -ohjelman kehittyvien tietojen avulla on nyt mahdollista arvioida luovuttajan ja vastaanottajan HLA-epäsopivuus alleeli- tai antigeenitasolla riskejä; elinsiirtolääkärin on arvioitava huolellisesti korkeampi riski HLA-epäsopivuuden suhteen kliinisen kiireellisyyden ja potilaan riskin suhteen; antigeenitason epäsopivuus DQ:ssa on merkityksetöntä siirtotuloksille, ja niitä ei oteta huomioon luovuttajan valinnassa tämän protokollan tarkoituksia varten, ja yhteensopivuusvaatimukset rajoittuvat kahdeksaan lokukseen, joihin kuuluvat HLA A, B, C ja DRB1; tätä protokollaa varten yksittäinen antigeenien yhteensopimattomuus HLA A:ssa, B:ssä tai C:ssä, yhdessä yhden alleelitason ylimääräisen epäsopivuuden kanssa tai ilman sitä, voi osallistua tähän protokollaan vapaaehtoisten riippumattomien luovuttajien (veri tai luuydin) osalta; potilaiden on oltava vähintään antigeenitasoisia DRB1:ssä
• LUOVUTTAJA: Jos potilaalla ei ole sopivaa perheenluovuttajaa, jotka vastaavat viittä kuudesta HLA-antigeenistä (A, B, DRB1) eikä sopivaa läheistä luovuttajaa löydy tai jos kyseessä on kiireellisyys, potilasta voidaan pitää ehdokkaana napanuoraverensiirtoon edellyttäen, että napanuoraveren luovuttaja tunnistetaan >= 4:llä kuudesta antigeenivastaavuudesta HLA A-, B-, DRB1-antigeeneissä; napanuoraverituotteessa on oltava vähintään 2 x 10^7 tumallista solua/kg, testi on negatiivinen HIV:lle ja hepatiitti A:lle, vyöhyke C ja steriiliysmäärityksissä ei ole kasvua; napanuoraverituotteet sijaitsevat National Marrow Donor Program, American Registry tai Bone Marrow Donor Worldwide tai muiden vakiintuneiden rekisterien kautta, ja niitä voidaan säilyttää N.Y:n istukan napanuoraveripankissa, St. Louis Cord Blood Bankissa tai missä tahansa perustettu, rekisteröity kansainvälinen veri- ja luuydinpankki
• LUOVUTTAJA: Luovuttajan on oltava terve ja hänellä on oltava ei-reaktiiviset testitulokset kaikissa tartuntatautimäärityksissä osavaltion ja liittovaltion säädösten edellyttämällä tavalla. luovuttajat, jotka seulovat seropositiivisia hepatiitin ja/tai kupan varalta, on puhdistettava tartuntatautikonsultaatiolla
• LUOVUTTAJA: Luovuttajalla ei saa olla hallitsematonta sydän-, keuhko-, munuais-, umpieritys-, maksa- tai psykiatrista sairautta, mikä tekisi luovutuksesta vaarallisen
• LUOVUTTAJA: Luovuttajan on voitava antaa tietoinen suostumus perifeerisen veren kantasolujen keräämiseen tai luuytimen keräämiseen
• LUOVUTTAJA: Syngeeniset luovuttajat eivät ole kelvollisia
• LUOVUTTAJA: Luovuttajat, joilla on huono perifeerinen laskimoyhteys, saattavat tarvita keskuslaskimolinjan sijoittelua kantasoluafereesia varten

Poissulkemiskriteerit:

• Hallitsematon keskushermoston (CNS) sairaus (hematologisiin pahanlaatuisiin kasvaimiin)
• Karnofsky (aikuinen) tai Lansky (=< 16 vuotta) suorituskykytila ​​= < 50 %
• Keuhkojen diffuusiokyky hiilimonoksidille (DLCO) alle 40 % ennustettu, korjattu hemoglobiinin (Hb) ja/tai alveolaarisen ventilaation suhteen
• Sydän: vasemman kammion ejektiofraktio alle 40 %
• Bilirubiini >= 3 x normaalin yläraja
• Maksan alkalinen fosfataasi >= 3 x normaalin yläraja
• Seerumin glutamiinioksaloetikkatransaminaasi (SGOT) tai seerumin glutamiinipyruvaattitransaminaasi (SGPT) >= 3 x normaalin yläraja
• Lapsen B- ja C-luokan maksan vajaatoiminta
• Laskettu kreatiniinipuhdistuma < 40 cc/min muokatulla Cockcroft-Gault-kaavalla aikuisille tai Schwartzin kaavalla lapsille

• Potilaat, jotka ovat saaneet suurimmat sallitut annokset (2 Gy-fraktioissa tai vastaavina) aikaisempaa sädehoitoa eri elimiin seuraavasti:

  • Välikarsina 40 Gy
  • Sydän (mikä tahansa tilavuus) 36 Gy
  • Koko keuhkot 12 Gy
  • Ohutsuoli (mikä tahansa tilavuus) 46 Gy
  • Munuaiset 12 Gy
  • Koko maksa 20 Gy
  • Selkäydin (mikä tahansa tilavuus) 36 Gy
  • Koko aivot 30 Gy Tutkimukseen osallistuvan säteilyonkologin harkinnan mukaan niiden potilaiden tutkimus, jotka ovat aiemmin saaneet sallittua suuremman säteilyannoksen pieneen määrään keuhkoja, maksaa ja aivoja
• Hallitsematon diabetes mellitus, sydän- ja verisuonisairaus, aktiivinen vakava infektio tai muu tila, joka hoitavan lääkärin näkemyksen mukaan tekisi tästä protokollasta kohtuuttoman vaarallisen potilaalle
• Ihmisen immuunikatovirus (HIV) -positiivinen
• Potilaat, jotka hoitavan lääkärin näkemyksen mukaan eivät todennäköisesti noudata muodolliseen psykososiaaliseen seulontaan perustuvia allogeenisen kantasolusiirron rajoituksia
• Hedelmällisessä iässä olevat naiset, joilla on positiivinen raskaustesti