폐 동종이식 메디케어 수혜자를 위한 체외 광분리술 (ECP)

폐 이식은 선별된 말기 폐 질환 환자를 위한 선택 치료법이 되었습니다. 이식 후 장기 생존은 여전히 ​​실망스럽습니다. 세기관지 폐쇄성 세기관지염 증후군(BOS) 형태의 만성 거부반응은 더 나은 장기 결과에 대한 주요 장애물로 등장했으며 이식 후 첫 해 이후 사망의 주요 원인입니다. 이 장애는 기도 내강의 협착 및 궁극적으로 완전한 내강 폐쇄를 포함하는 섬유증식성 반흔 형성 과정입니다. 생리학적 및 임상적으로 이러한 내강 협착은 기류 제한 및 호흡곤란을 초래합니다. BOS의 조직학적 확인은 질환의 고르지 못한 분포와 경기관지 폐 생검을 통한 작은 기도의 부적합한 표본 추출 때문에 폐 생검을 얻은 기관지경으로는 어렵습니다. 결과적으로 BOS는 폐 기능 테스트에서 FEV1(Forced Expiratory Volume in 1 Second) 측정의 감소로 진단되고 단계화됩니다.

일반적으로 BOS는 면역 억제 요법을 강화하여 치료합니다. 특정 접근법은 센터마다 다르지만 일반적으로 유지 면역억제 요법을 최적화하여 타크로리무스 및 마이코페놀레이트 모페틸, 고용량 스테로이드 및 항흉선세포 글로불린 과정을 포함합니다. 치료에도 불구하고 대부분의 환자는 계속해서 폐 기능이 점진적으로 감소하여 기능 상태, 삶의 질이 악화되고 궁극적으로 이식 실패 및 사망을 초래합니다.

체외 광분리술(ECP)은 일부 센터에서 진행성 BOS의 구제 치료로 사용되었습니다. ECP는 환자의 혈액을 백혈구가 풍부한 성분(버피 코트)과 백혈구가 고갈된 성분으로 분리하는 것을 포함합니다. 버피 코트는 8-메톡시소랄렌으로 감광되고 감광 챔버 내에서 자외선으로 처리되어 백혈구 세포 사멸이 발생합니다. ECP의 정확한 작용 메커니즘은 불분명하지만, 이 세포사멸성 백혈구 집단을 환자의 순환계로 재주입하면 항원 제시 세포, 사이토카인 프로파일 및 조절 T 세포의 확장이 변경되는 것으로 생각됩니다.

2012년 5월 2일, Centers for Medicare & Medicaid Services는 절차가 임상 연구에 따라 제공되는 경우에만 폐 동종이식 이식 후 BOS 치료를 위해 Medicare 수혜자에게 ECP가 보장된다는 결정 메모를 발행했습니다.

이 연구는 (1) 표준화되고 더 빈번한 폐활량계 모니터링 접근법(즉, 4-8주마다 더 빈번한 실험실 기반 폐활량계를 사용하는 것으로 정의됨)을 사용하여 세기관지염 폐쇄성 또는 불응성 BOS의 조기 발견 및 (2) ECP의 조기 구현을 살펴봅니다. 새로운 무작위 대조 시험의 맥락에서 초기 불응성 BOS를 가진 참가자와 BOS의 초기 진단에서 참가자 하위 집합의 1차 요법으로.

이 연구는 공존하는 특정 질병 상태 또는 환자 관련 인구통계학적, 기능적, 치료 관련 또는 진단적 변수(예: 사전 ECP FEV1 감소율의 정도 또는 통계적 유의성)은 ECP 치료 후 FEV1의 감소율 또는 안정화를 경험할 가능성이 있거나 없을 가능성이 있는 BOS 환자의 하위 집합을 식별하는 데 예측 가치가 있음을 입증할 수 있습니다. 따라서 이 연구는 ECP가 표준 면역억제 약물 요법에 반응하지 않는 BOS 환자의 FEV1 감소율을 유의하게 감소시킨다는 것을 확인하고 특정 환자 인구통계학적, 치료 관련, ECP 치료 후 결과를 예측할 수 있는 진단, 기능 및 동반이환 관련 변수.

이 연구에는 New BOS의 1차 관리를 위해 기존(즉, 각 등록 센터에서 표준 치료를 포함하는) 또는 ECP를 받는 새로 진단된 BOS 환자의 결과를 비교하는 무작위 대조 시험이 포함됩니다. 이 연구의 무작위 통제 시험 구성 요소는 1차 ECP로 BOS의 조기 치료의 잠재적 생존 및 삶의 질 이점을 평가할 수 있게 할 것입니다.

연구 참여에 동의하는 난치성 BOS 피험자는 다음 사항에 대해 통보를 받습니다. 등록 전 폐 기능 테스트에 대한 연구 팀의 분석과 의사의 입력에 의해 결정됩니다.

연구에 참여하기로 동의한 새로 진단된 BOS가 있는 피험자는 BOS 관리를 위해 현지 표준 치료를 받을 대조군(대조군) 또는 조기 광채집술 개입( EPI) BOS의 일선 매니지먼트로 ECP를 받게 될 그룹.

프로토콜은 난치성 BOS 참가자와 새로 진단된 BOS 참가자 모두에 대한 특정 포함 및 제외 기준을 명시합니다. 자격이 확인되고 환자가 정보에 입각한 동의를 제공하면 등록 전 12개월 이내에 수집된 모든 FEV1 측정값이 전자 데이터베이스에 입력됩니다. 시간 경과에 따른 FEV1 감소 기울기 및 FEV1에서 통계적으로 유의미한 폐 기능 감소율 달성에 따라 불응성 BOS 참가자는 ECP 치료 또는 관찰에 전자적으로 할당됩니다. 새로 진단된 BOS 참가자는 ECP 치료 및 표준 면역억제 요법 또는 표준 면역억제 요법 단독인 대조군 치료로 무작위 배정됩니다.

참가자에게는 전자 데이터베이스에서 생성된 고유 식별 번호가 할당됩니다. 환자 인구 통계, 동반 질환, 폐 이식 날짜를 포함한 병력, 폐 이식을 필요로 하는 기저 질환, 활력 징후, 신장, 체중 및 현재 면역억제 요법이 기준선에 입력됩니다. 삶의 질 설문지는 기준선에서 그리고 첫 해에는 3개월마다 그리고 그 다음에는 매년 질문됩니다. 관찰에 배정된 불응성 BOS 참가자를 제외한 모든 환자에 대해 첫 해 동안 30일마다 폐 기능 검사를 수집합니다. 폐 기능 검사는 관찰 환자의 첫 6개월 동안 30일마다 수집됩니다. 처음 6개월 이후 폐 기능 검사 시기는 ECP 치료에 대한 적격성을 유지하기 위해 최소 3개월마다 실시해야 합니다. 특정 비식별 소스 문서는 전자적으로 제출된 모든 양식에 필요하고 확인됩니다. 데이터 포인트는 데이터 조정 센터에서 비식별화된 소스에 대해 확인됩니다. 온라인 데이터 입력 포털 및 연구 데이터베이스에는 a) 증례 보고서 양식이 완전한지 여부를 포함하여 제출된 각 사례 보고서 양식의 상태를 명확하게 표시하고 b) 필요한 원본 문서를 나열하십시오. c) 현장 직원과 조사관이 사례 보고서 양식에 있는 데이터의 유효성을 증명했는지 표시하십시오. d) 데이터 조정 센터가 연구 데이터의 핵심 요소의 정확성을 확인했는지 여부와 남아 있는 데이터 쿼리를 표시합니다. 이 중앙 집중식 모니터링은 COVID 기간 동안 원격 모니터링 방문을 보완할 것입니다. 대부분의 현장에서 초기 원격 현장 모니터링 방문은 처음 3명의 환자가 등록된 후 현장 직원이 연구 프로세스 및 기대치를 이해하고 결함을 해결하기 위한 추가 교육을 조기에 완료할 수 있도록 하기 위해 발생합니다. 원격 또는 현장 모니터링에서 특정 결함이나 관심 영역이 밝혀지면 모니터링 계획은 현장의 특정 영역에 초점을 맞추도록 조정됩니다. 일반적으로 중대한 위반과 관련된 사이트 및 환자는 보다 완전하게 모니터링됩니다. 초기 모니터링 방문을 기반으로 프로토콜 및 규제 요구 사항을 대체로 준수하는 것으로 간주되는 사이트는 감소된 수준의 빈도로 후속 방문을 수행할 것으로 예상됩니다. 전반적으로 연구 팀은 피험자 안전 및/또는 데이터 품질 및 무결성에 영향을 미칠 수 있는 가장 중요한 데이터 요소에 집중하여 리소스 사용을 최적화하려고 합니다.

ECP 치료를 받는 참가자는 등록 후 6개월 동안 24회의 치료를 받게 됩니다.

관찰에서 난치성 BOS 환자에 대해 허용되는 치료는 의사의 재량에 따라 지시됩니다.

무작위 대조군 시험의 대조군에서 새로 진단된 BOS 환자에 대한 치료는 각 등록 기관 내 치료 표준에 따라 결정되며 면역억제제의 변경이 포함될 것입니다. 이러한 환자는 ECP 치료를 받을 자격이 없습니다.

ECP 외에, 무작위 조기 광채집술 중재군 환자를 위한 Azithromycin을 제외하고 BOS에 대한 다른 중재는 사용되지 않습니다.

폐 기능 검사에서 얻은 FEV1 측정의 개선은 ECP 치료의 성공 또는 이점을 평가하는 데 사용됩니다. 환자는 치료 첫 주에 폐활량 측정을 받게 되며, 이는 첫 해 동안 30일마다 반복되며, 이후 ECP 치료에 배정된 내화성 BOS 코호트에서 매년 반복됩니다. 환자는 치료 첫 주에 폐활량 측정을 하고, 첫 해에는 30일마다, 그 다음에는 NEW BOS 코호트에서 2개월마다 반복합니다. 모든 환자는 5년 동안 추적 관찰됩니다. 프로토콜에 내장된 크로스오버에 대한 고려 사항이 있습니다.

통계적 방법. RCT 또는 New BOS의 주요 결과는 연간 누적 사망률을 살펴봅니다. 두 BOS 질병 중증도 계층 사이의 결과는 별도로 평가됩니다. 난치성 BOS에서 임상 반응은 FEV1을 1차 종점으로 사용하여 결정되며 ECP 이전 6개월 동안 FEV1 감소의 평균 속도를 비교하여 평가된 FEV1 감소 속도가 50% 이상 감소한 것으로 정의됩니다. ECP 개시 후 12개월 동안의 평균 FEV1 감소율에 대해.

참가자는 최대 5년 동안 또는 사망일까지 추적되며 다음 데이터는 첫 해 이후 매년 수집됩니다.