Een pilootstudie van laserfotocoagulatie voor diabetisch macula-oedeem (Laser)

Diabetische retinopathie is een aandoening van groot belang voor de volksgezondheid, die verantwoordelijk is voor het grootste deel van het visuele verlies onder Amerikanen in de werkende leeftijd. Diabetisch macula-oedeem (DME) is een manifestatie van diabetische retinopathie die verlies van centraal zicht veroorzaakt. Gegevens van de Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) schatten dat na 15 jaar bekende diabetes de prevalentie van diabetisch macula-oedeem ongeveer 20 procent is bij patiënten met type 1 diabetes mellitus (DM), 25 procent bij patiënten met type 2 DM die insuline gebruiken, en 14 procent bij patiënten met type 2 DM die geen insuline gebruiken. De Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) toonde aan dat matig gezichtsverlies, gedefinieerd als een verdubbeling van de gezichtshoek (bijv. 20/20 teruggebracht tot 20/40), met 50 procent of meer kan worden verminderd door focale/rasterlaserfotocoagulatie volgens het ETDRS-protocol. Hoewel verschillende behandelingsmodaliteiten momenteel worden onderzocht, zijn de enige bewezen middelen om het risico op verlies van gezichtsvermogen door diabetisch macula-oedeem te verminderen ETDRS-laserfotocoagulatie, zoals aangetoond door de ETDRS, en intensieve glykemische controle, zoals aangetoond door de Diabetes Control and Complications Trial ( DCCT) en de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). In de DCCT verminderde intensieve glucoseregulatie het risico op het ontstaan ​​van diabetisch macula-oedeem met 23 procent in vergelijking met conventionele behandeling. Langdurige follow-up van patiënten in de DCCT toont een aanhoudend effect van intensieve glucoseregulatie, met een risicoreductie van 58 procent op de ontwikkeling van diabetisch macula-oedeem voor de DCCT-patiënten die werden gevolgd in de Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study.

In het kort houdt het onderzoeksprotocol in dat patiënten ouder dan 18 jaar worden ingeschreven die DME hebben waarbij het centrum van de macula betrokken is of deze bedreigt en die niet eerder focale/rasterlaserfotocoagulatie voor DME hebben ondergaan. Dit zijn patiënten voor wie behandeling met laserfotocoagulatie de standaardbehandeling zou zijn. In aanmerking komende ogen worden willekeurig toegewezen om ofwel de gemodificeerde ETDRS-techniek of de milde maculaire rastertechniek (MMG) te ontvangen. Uitkomstbeoordelingen omvatten optische coherentietomografie (OCT), fundusfotografie, fluoresceïne-angiografie en gestandaardiseerde best gecorrigeerde gezichtsscherpte.

De studie bestaat uit twee fasen: Fase 1 (de primaire studie), die bestaat uit de eerste 12 maanden follow-up, waarin een gestructureerd protocol wordt gevolgd; en Fase 2, die bestaat uit het tweede en derde jaar van follow-up, waarin de behandeling van DME andere technieken dan laserfotocoagulatie kan omvatten, naar goeddunken van de onderzoeker.

Tijdens fase 1 vinden vervolgbezoeken plaats na 15 weken (3,5 maanden) +14 dagen, 34 weken (8 maanden) + 28 dagen en 52 weken (12 maanden) + 28 dagen. De primaire uitkomst voor fase 1 is na 12 maanden.

De primaire studiedoelstellingen van fase 1 omvatten:

• Ontwikkel gestandaardiseerde studieprocedures voor toekomstige DME-onderzoeken
• Resultaatgegevens verkrijgen (bijv. veranderingen in de dikte van het netvlies, gebied met verdikking van het netvlies, gebied met hard exsudaat, behoefte aan herbehandeling, begin van nieuwe gebieden van DME en veranderingen in gezichtsscherpte) na gebruik van de gemodificeerde ETDRS-fotocoagulatietechniek voor patiënten met DME en verschillende niveaus van retinopathie-ernst .
• Verzamel pilootgegevens met behulp van de MMG-techniek om te bepalen of een volgende grootschalige definitieve proef moet worden uitgevoerd

Fase 2 (2e en 3e jaar van follow-up) wordt uitgevoerd om gegevens te verzamelen over en hypothesen te genereren over de langetermijnuitkomst van DME, ongeacht de ontvangen behandeling. Protocolbezoeken vinden plaats na 2 jaar + 8 weken en 3 jaar + 8 weken. Tijdens deze fase van het onderzoek kunnen naar goeddunken van de onderzoeker andere therapieën dan laserfotocoagulatie worden gebruikt om DME te behandelen. Omdat een andere behandeling dan fotocoagulatie na een jaar is toegestaan, kunnen 'zuivere' resultaten met betrekking tot de uitkomsten met elke lasertechniek niet in alle groepen worden verkregen, maar wel in een subgroep van patiënten. De gegevens worden verzameld tegen relatief lage kosten en zonder risico boven de gebruikelijke zorg. Daarom is het verzamelen van potentieel hypothese-genererende gegevens uit verkennende analyse gerechtvaardigd en kan dit belangrijk zijn bij het ontwerpen van toekomstige studies. Interpretatie van de resultaten van bovenstaande analyses wordt bemoeilijkt door het ontbreken van een gestandaardiseerd protocol over welke patiënten worden behandeld en welke behandeling wordt gegeven. Daarom zullen de resultaten met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.

De gegevensverzameling van fase 2 kan nuttig zijn voor het volgende:

• Evaluatie van herbehandelingspercentages bij patiënten die op laser reageerden, zodat na 12 maanden geen aanvullende behandeling nodig was. Dit is een langetermijnanalyse van een "zuivere" groep patiënten en zal belangrijke informatie verschaffen over het DME-recidiefpercentage en de noodzaak van herbehandeling in onderzoeksogen van die patiënten bij wie de DME verbeterde met een van de twee in het protocol gespecificeerde behandelingen die in fase 1 werden ontvangen. zodanig dat verdere behandeling niet nodig was bij het bezoek van 12 maanden.
• Zorg voor langetermijnveiligheidsgegevens voor MMG. Dit is belangrijk vanwege de minder goed bestudeerde aard van MMG, vooral op de lange termijn.
• Zorg voor langetermijnuitkomstgegevens over de huidige standaardbehandeling (gemodificeerde ETDRS-laser) bij de patiëntenpopulaties van vandaag om te helpen bij toekomstige studies die ten minste 3 jaar follow-up vereisen.
• Geef gegevens over de uitkomst van intravitreale steroïden bij patiënten bij wie laserbehandeling niet succesvol is. Voor veel patiënten die na 12 maanden nog steeds DME hebben, wordt verwacht dat intravitreale steroïden zullen worden toegediend. De voortdurende follow-up van deze patiënten zal de gelegenheid bieden om het effect van de steroïden op de dikte van het netvlies en de gezichtsscherpte te onderzoeken.