En pilotstudie av laserfotokoagulasjon for diabetisk makulært ødem (Laser)

Diabetisk retinopati er en lidelse av stor betydning for folkehelsen, og står for størstedelen av synstapet blant amerikanere i arbeidsfør alder. Diabetisk makulært ødem (DME) er en manifestasjon av diabetisk retinopati som gir tap av sentralsyn. Data fra Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) anslår at etter 15 år med kjent diabetes er prevalensen av diabetisk makulaødem omtrent 20 prosent hos pasienter med type 1 diabetes mellitus (DM), 25 hos pasienter med type 2 DM som tar insulin, og 14 prosent hos pasienter med type 2 DM som ikke tar insulin. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) viste at moderat synstap, definert som en dobling av synsvinkelen (f.eks. 20/20 redusert til 20/40), kan reduseres med 50 prosent eller mer ved fokal/grid laser fotokoagulering i henhold til ETDRS-protokollen. Selv om flere behandlingsmåter for tiden er under etterforskning, er de eneste demonstrerte metodene for å redusere risikoen for synstap fra diabetisk makulaødem ETDRS laserfotokoagulasjon, som demonstrert av ETDRS, og intensiv glykemisk kontroll, som demonstrert av Diabetes Control and Complications Trial ( DCCT) og United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). I DCCT reduserte intensiv glukosekontroll risikoen for utbrudd av diabetisk makulaødem med 23 prosent sammenlignet med konvensjonell behandling. Langtidsoppfølging av pasienter i DCCT viser en vedvarende effekt av intensiv glukosekontroll, med 58 prosent risikoreduksjon i utviklingen av diabetisk makulaødem for DCCT-pasientene fulgt i Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study.

I korte trekk involverer studieprotokollen registrering av pasienter >18 år som har DME som involverer eller truer midten av makula og som ikke tidligere har hatt fokal/gitter-laserfotokoagulering for DME. Dette er pasienter som standarden for omsorg vil være å behandle med laserfotokoagulasjon. Kvalifiserte øyne vil bli tilfeldig tildelt for å motta enten modifisert-ETDRS-teknikken eller mild macular grid (MMG)-teknikken. Resultatvurderinger vil inkludere optisk koherenstomografi (OCT), fundusfotografering, fluoresceinangiografi og standardisert best korrigert synsskarphet.

Studien består av to faser: Fase 1 (primærstudien), som består av de første 12 månedene med oppfølging, hvor en strukturert protokoll følges; og fase 2, som består av det andre og tredje året med oppfølging, der styringen av DME kan inkludere andre teknikker enn laserfotokoagulering, etter utrederens skjønn.

I løpet av fase 1 vil oppfølgingsbesøk finne sted etter 15 uker (3,5 måneder) +14 dager, 34 uker (8 måneder) + 28 dager og 52 uker (12 måneder) + 28 dager. Det primære utfallet for fase 1 er ved 12 måneder.

De primære studiemålene for fase 1 inkluderer:

• Utvikle standardiserte studieprosedyrer for fremtidige DME-studier
• Skaff deg resultatdata (f.eks. endringer i retinaltykkelse, område med fortykning av netthinnen, område med hardt ekssudat, behov for ny behandling, utbrudd av nye områder med DME og endringer i synsstyrke) etter bruk av modifisert-ETDRS fotokoagulasjonsteknikk for pasienter med DME og ulike nivåer av retinopati alvorlighetsgrad .
• Samle inn pilotdata ved å bruke MMG-teknikken for å avgjøre om en påfølgende storskala definitiv prøve skal utføres

Fase 2 (2. og 3. år med oppfølging) gjennomføres for å samle inn data om, og generere hypoteser fra, det langsiktige resultatet av DME, uavhengig av behandling mottatt. Protokollbesøk vil skje ved 2 år + 8 uker og 3 år + 8 uker. I løpet av denne fasen av studien kan andre terapier enn laserfotokoagulering brukes til å behandle DME etter etterforskerens skjønn. Fordi annen behandling enn fotokoagulering vil bli tillatt etter ett år, kan ikke "rene" resultater angående resultater med hver laserteknikk oppnås i alle grupper, men vil være tilgjengelig hos en undergruppe av pasienter. Dataene samles inn til relativt lave kostnader og ingen risiko utover vanlig omsorg. Derfor er innsamling av potensielt hypotesegenererende data fra utforskende analyse berettiget og kan være viktig i utformingen av fremtidige studier. Tolking av resultatene av de ovennevnte analysene vil bli komplisert av mangelen på en standardisert protokoll med hensyn til hvilke pasienter som får behandling og hvilken behandling som gis. Derfor vil resultatene bli tolket med forsiktighet.

Fase 2-datainnsamlingen kan være nyttig for følgende:

• Evaluering av gjenbehandlingsfrekvenser hos pasienter som responderte på laser slik at ingen ytterligere behandling var nødvendig etter 12 måneder. Dette er en langsiktig analyse av en "ren" gruppe pasienter og vil gi viktig informasjon om DME-residivfrekvensen og behovet for ny behandling i studieøyne til de pasientene hvis DME ble bedre med en av de to protokollspesifiserte behandlingene mottatt i fase 1 slik at ytterligere behandling ikke var nødvendig ved det 12 måneder lange besøket.
• Oppgi langsiktige sikkerhetsdata for MMG. Dette er viktig på grunn av den mindre godt studerte naturen til MMG, spesielt på lang sikt.
• Gi langsiktige resultatdata om gjeldende standardbehandling (modifisert ETDRS-laser) i dagens pasientpopulasjoner for å hjelpe til med å drive fremtidige studier som vil kreve minst 3 års oppfølging.
• Gi data om utfallet av intravitreale steroider hos pasienter der laserbehandling ikke er vellykket. For mange pasienter som fortsatt har DME ved 12 måneder, er det forventet at intravitreale steroider vil bli administrert. Den fortsatte oppfølgingen av disse pasientene vil gi en mulighet til å utforske effekten av steroidene på netthinnetykkelse og synsskarphet.