En pilotstudie av laserfotokoagulation för diabetiskt makulaödem (Laser)

Diabetisk retinopati är en störning av stor betydelse för folkhälsan, som står för majoriteten av synförlusten bland amerikaner i arbetsför ålder. Diabetiskt makulaödem (DME) är en manifestation av diabetisk retinopati som ger förlust av central syn. Data från Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) uppskattar att efter 15 år av känd diabetes är prevalensen av diabetiskt makulaödem cirka 20 procent hos patienter med typ 1-diabetes mellitus (DM), 25 hos patienter med typ 2 DM som tar insulin och 14 procent hos patienter med typ 2 DM som inte tar insulin. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) visade att måttlig synförlust, definierad som en fördubbling av synvinkeln (t.ex. 20/20 reducerad till 20/40), kan minskas med 50 procent eller mer genom fokal/grid laserfotokoagulation enligt ETDRS-protokoll. Även om flera behandlingsmetoder för närvarande undersöks, är det enda påvisade sättet att minska risken för synförlust från diabetiskt makulaödem ETDRS laserfotokoagulation, som demonstreras av ETDRS, och intensiv glykemisk kontroll, som demonstrerats av Diabetes Control and Complications Trial ( DCCT) och Förenade kungariket Prospective Diabetes Study (UKPDS). Inom DCCT minskade intensiv glukoskontroll risken för uppkomst av diabetiskt makulaödem med 23 procent jämfört med konventionell behandling. Långtidsuppföljning av patienter i DCCT visar en ihållande effekt av intensiv glukoskontroll, med en 58-procentig riskminskning i utvecklingen av diabetiskt makulaödem för DCCT-patienter som följs i Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study.

I korthet involverar studieprotokollet inskrivning av patienter >18 år som har DME som involverar eller hotar mitten av gula fläcken och som inte tidigare har haft fokal/grid-laserfotokoagulation för DME. Detta är patienter för vilka standardvården skulle vara att behandla med laserfotokoagulation. Kvalificerade ögon kommer att tilldelas slumpmässigt för att ta emot antingen modifierad-ETDRS-tekniken eller mild macular grid (MMG)-tekniken. Resultatbedömningar kommer att inkludera optisk koherenstomografi (OCT), ögonbottenfotografering, fluoresceinangiografi och standardiserad bäst korrigerad synskärpa.

Studien består av två faser: Fas 1 (primärstudien), som består av de första 12 månaderna av uppföljning, under vilken ett strukturerat protokoll följs; och Fas 2, som består av det andra och tredje året av uppföljning, under vilken hanteringen av DME kan innefatta andra tekniker än laserfotokoagulation, efter utredarens bedömning.

Under fas 1 kommer uppföljningsbesök att ske efter 15 veckor (3,5 månader) +14 dagar, 34 veckor (8 månader) + 28 dagar och 52 veckor (12 månader) + 28 dagar. Det primära resultatet för fas 1 är vid 12 månader.

De primära studiemålen för fas 1 inkluderar:

• Utveckla standardiserade studieprocedurer för framtida DME-studier
• Skaffa resultatdata (t.ex. förändringar i näthinnetjocklek, område med näthinneförtjockning, område med hårt exsudat, behov av återbehandling, uppkomst av nya områden av DME och förändringar i synskärpa) efter användning av modifierad-ETDRS fotokoagulationsteknik för patienter med DME och olika nivåer av retinopati. .
• Samla in pilotdata med hjälp av MMG-tekniken för att avgöra om en efterföljande storskalig definitiv prövning ska genomföras

Fas 2 (2:a och 3:e år av uppföljning) genomförs för att samla in data om och generera hypoteser från det långsiktiga resultatet av DME, oavsett vilken behandling som mottagits. Protokollbesök kommer att ske vid 2 år + 8 veckor och 3 år + 8 veckor. Under denna fas av studien kan andra terapier än laserfotokoagulation användas för att behandla DME efter utredarens gottfinnande. Eftersom annan behandling än fotokoagulation kommer att tillåtas efter ett år, kan "rena" resultat avseende resultat med varje laserteknik inte erhållas i alla grupper, utan kommer att vara tillgängliga i en undergrupp av patienter. Uppgifterna samlas in till relativt låg kostnad och ingen risk utöver vanlig vård. Därför är insamlingen av potentiellt hypotesgenererande data från explorativ analys motiverad och kan vara viktig för att utforma framtida studier. Tolkning av resultaten av ovanstående analyser kommer att kompliceras av avsaknaden av ett standardiserat protokoll med hänsyn till vilka patienter som får behandling och vilken behandling som ges. Därför kommer resultaten att tolkas med försiktighet.

Fas 2-datainsamlingen kan vara användbar för följande:

• Utvärdering av återbehandlingsfrekvenser hos patienter som svarade på laser så att ingen ytterligare behandling krävdes efter 12 månader. Detta är en långsiktig analys av en "ren" grupp av patienter och kommer att ge viktig information om DME-återfallsfrekvensen och behovet av återbehandling i studieögon hos de patienter vars DME förbättrades med någon av de två protokollspecificerade behandlingarna som fick i Fas 1 så att ytterligare behandling inte var nödvändig vid det 12 månader långa besöket.
• Tillhandahåll långsiktiga säkerhetsdata för MMG. Detta är viktigt på grund av MMG:s mindre väl studerade natur, särskilt på lång sikt.
• Tillhandahåll långsiktiga resultatdata om nuvarande standardbehandling (modifierad ETDRS-laser) i dagens patientpopulationer för att hjälpa till att driva framtida studier som kommer att kräva minst 3 års uppföljning.
• Tillhandahålla data om resultatet av intravitreala steroider hos patienter där laserbehandling inte är framgångsrik. För många patienter som fortfarande har DME vid 12 månader, förväntas det att intravitreala steroider kommer att administreras. Den fortsatta uppföljningen av dessa patienter kommer att ge en möjlighet att utforska effekten av steroiderna på näthinnetjocklek och synskärpa.