Um estudo piloto de fotocoagulação a laser para edema macular diabético (Laser)

A retinopatia diabética é um distúrbio de grande importância para a saúde pública, responsável pela maior parte da perda visual entre os americanos em idade produtiva. O edema macular diabético (EMD) é uma manifestação da retinopatia diabética que produz perda da visão central. Dados do Estudo Epidemiológico de Wisconsin de Retinopatia Diabética (WESDR) estimam que após 15 anos de diabetes conhecido, a prevalência de edema macular diabético é de aproximadamente 20 por cento em pacientes com diabetes mellitus (DM) tipo 1, 25 em pacientes com DM tipo 2 que estão tomando insulina e 14 por cento em pacientes com DM tipo 2 que não tomam insulina. O Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) mostrou que a perda de visão moderada, definida como uma duplicação do ângulo visual (por exemplo, 20/20 reduzido para 20/40), pode ser reduzida em 50% ou mais por fotocoagulação a laser focal/de grade de acordo com o protocolo ETDRS. Embora várias modalidades de tratamento estejam atualmente sob investigação, os únicos meios demonstrados para reduzir o risco de perda de visão por edema macular diabético são a fotocoagulação a laser ETDRS, conforme demonstrado pelo ETDRS, e o controle glicêmico intensivo, conforme demonstrado pelo Diabetes Control and Complications Trial ( DCCT) e o Estudo Prospectivo de Diabetes do Reino Unido (UKPDS). No DCCT, o controle intensivo da glicose reduziu o risco de aparecimento de edema macular diabético em 23% em comparação com o tratamento convencional. O acompanhamento a longo prazo de pacientes no DCCT mostra um efeito sustentado do controle intensivo da glicose, com uma redução de risco de 58% no desenvolvimento de edema macular diabético para os pacientes DCCT acompanhados no Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study.

Resumindo, o protocolo do estudo envolve a inscrição de pacientes com mais de 18 anos de idade com EMD envolvendo ou ameaçando o centro da mácula e que não tiveram fotocoagulação a laser focal/de grade anterior para EMD. Esses são pacientes para os quais o padrão de tratamento seria tratar com fotocoagulação a laser. Os olhos elegíveis serão designados aleatoriamente para receber a técnica de ETDRS modificada ou a técnica de grade macular leve (MMG). As avaliações de resultados incluirão Tomografia de Coerência Óptica (OCT), fotografia de fundo de olho, angiografia de fluoresceína e acuidade visual padronizada com a melhor correção.

O estudo consiste em duas fases: Fase 1 (estudo primário), que consiste nos primeiros 12 meses de acompanhamento, durante os quais é seguido um protocolo estruturado; e a Fase 2, que consiste no segundo e terceiro anos de acompanhamento, durante os quais o manejo do EMD pode incluir outras técnicas além da fotocoagulação a laser, a critério do investigador.

Durante a Fase 1, as visitas de acompanhamento ocorrerão em 15 semanas (3,5 meses) +14 dias, 34 semanas (8 meses) + 28 dias e 52 semanas (12 meses) + 28 dias. O desfecho primário para a fase 1 é aos 12 meses.

Os principais objetivos do estudo da Fase 1 incluem:

• Desenvolver procedimentos de estudo padronizados para futuros estudos de DME
• Obter dados de resultado (por exemplo, alterações na espessura da retina, área de espessamento da retina, área de exsudato duro, necessidade de retratamento, aparecimento de novas áreas de EMD e alterações na acuidade visual) após o uso da técnica de fotocoagulação ETDRS modificada para pacientes com EMD e vários níveis de gravidade de retinopatia .
• Colete dados piloto usando a técnica MMG para determinar se um ensaio definitivo subsequente em grande escala deve ser conduzido

A fase 2 (2º e 3º anos de acompanhamento) está sendo realizada para coletar dados e gerar hipóteses sobre o resultado a longo prazo do EMD, independentemente do tratamento recebido. As visitas do protocolo ocorrerão em 2 anos + 8 semanas e 3 anos + 8 semanas. Durante esta fase do estudo, outras terapias além da fotocoagulação a laser podem ser usadas para tratar o EMD, a critério do investigador. Como o tratamento diferente da fotocoagulação será permitido após um ano, resultados 'puros' em relação aos resultados com cada técnica de laser não podem ser obtidos em todos os grupos, mas estarão disponíveis em um subconjunto de pacientes. Os dados estão sendo coletados a um custo relativamente baixo e sem riscos além dos cuidados habituais. Portanto, a coleta de dados potencialmente geradores de hipóteses a partir da análise exploratória é justificada e pode ser importante na concepção de estudos futuros. A interpretação dos resultados das análises acima será complicada pela falta de um protocolo padronizado em relação a quais pacientes recebem tratamento e qual tratamento é fornecido. Portanto, os resultados serão interpretados com cautela.

A coleta de dados da fase 2 pode ser útil para o seguinte:

• Avaliação das taxas de retratamento em pacientes que responderam ao laser de forma que nenhum tratamento adicional foi necessário em 12 meses. Esta é uma análise de longo prazo em um grupo "puro" de pacientes e fornecerá informações importantes sobre a taxa de recorrência do EMD e a necessidade de retratamento nos olhos do estudo daqueles pacientes cujo EMD melhorou com qualquer um dos dois tratamentos especificados no protocolo recebidos na Fase 1 de tal forma que nenhum tratamento adicional foi necessário na visita de 12 meses.
• Forneça dados de segurança de longo prazo para MMG. Isso é importante devido à natureza menos estudada da MMG, especialmente a longo prazo.
• Forneça dados de resultados de longo prazo sobre o tratamento padrão atual (laser ETDRS modificado) nas populações de pacientes atuais para auxiliar na geração de estudos futuros que exigirão pelo menos 3 anos de acompanhamento.
• Forneça dados sobre o resultado de esteróides intravítreos em pacientes nos quais o tratamento a laser não é bem-sucedido. Para muitos pacientes que ainda apresentam EMD aos 12 meses, prevê-se que sejam administrados esteróides intravítreos. O acompanhamento contínuo desses pacientes fornecerá uma oportunidade para explorar o efeito dos esteróides na espessura da retina e na acuidade visual.