Uno studio pilota sulla fotocoagulazione laser per l'edema maculare diabetico (Laser)

La retinopatia diabetica è un disturbo di grande importanza per la salute pubblica, che rappresenta la maggior parte della perdita della vista tra gli americani in età lavorativa. L'edema maculare diabetico (DME) è una manifestazione della retinopatia diabetica che produce la perdita della visione centrale. I dati del Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) stimano che dopo 15 anni di diabete noto, la prevalenza dell'edema maculare diabetico è di circa il 20% nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 (DM), 25 nei pazienti con DM di tipo 2 che stanno assumendo insulina e il 14% nei pazienti con DM di tipo 2 che non assumono insulina. L'Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) ha mostrato che una moderata perdita della vista, definita come un raddoppio dell'angolo visivo (ad esempio, 20/20 ridotto a 20/40), può essere ridotta del 50% o più mediante fotocoagulazione laser focale/a griglia secondo il protocollo ETDRS. Sebbene diverse modalità di trattamento siano attualmente allo studio, gli unici mezzi dimostrati per ridurre il rischio di perdita della vista da edema maculare diabetico sono la fotocoagulazione laser ETDRS, come dimostrato dall'ETDRS, e il controllo glicemico intensivo, come dimostrato dal Diabetes Control and Complications Trial. DCCT) e lo United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Nel DCCT, il controllo intensivo del glucosio ha ridotto il rischio di insorgenza di edema maculare diabetico del 23% rispetto al trattamento convenzionale. Il follow-up a lungo termine dei pazienti nel DCCT mostra un effetto sostenuto del controllo intensivo del glucosio, con una riduzione del rischio del 58% nello sviluppo di edema maculare diabetico per i pazienti DCCT seguiti nello studio Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications.

In breve, il protocollo di studio prevede l'arruolamento di pazienti di età >18 anni con DME che coinvolge o minaccia il centro della macula e che non sono stati precedentemente sottoposti a fotocoagulazione laser focale/a griglia per DME. Si tratta di pazienti per i quali lo standard di cura sarebbe il trattamento con fotocoagulazione laser. Gli occhi idonei verranno assegnati in modo casuale a ricevere la tecnica ETDRS modificata o la tecnica della griglia maculare lieve (MMG). Le valutazioni dei risultati includeranno la tomografia a coerenza ottica (OCT), la fotografia del fondo oculare, l'angiografia con fluoresceina e l'acuità visiva standardizzata meglio corretta.

Lo studio si compone di due fasi: Fase 1 (lo studio primario), che consiste nei primi 12 mesi di follow up, durante i quali viene seguito un protocollo strutturato; e la Fase 2, che consiste nel secondo e terzo anno di follow-up, durante i quali la gestione del DME può includere tecniche diverse dalla fotocoagulazione laser, a discrezione dello sperimentatore.

Durante la Fase 1, le visite di follow-up avverranno a 15 settimane (3,5 mesi) + 14 giorni, 34 settimane (8 mesi) + 28 giorni e 52 settimane (12 mesi) + 28 giorni. L'esito primario per la fase 1 è a 12 mesi.

Gli obiettivi primari dello studio della Fase 1 includono:

• Sviluppare procedure di studio standardizzate per futuri studi sul DME
• Ottenere dati sugli esiti (ad es. alterazioni dello spessore retinico, area di ispessimento retinico, area di essudato duro, necessità di ritrattamento, insorgenza di nuove aree di DME e alterazioni dell'acuità visiva) in seguito all'uso della tecnica di fotocoagulazione ETDRS modificata per pazienti con DME e vari livelli di gravità della retinopatia .
• Raccogliere i dati pilota utilizzando la tecnica MMG per determinare se debba essere condotto un successivo studio definitivo su larga scala

La Fase 2 (2° e 3° anno di follow-up) viene condotta per raccogliere dati e generare ipotesi sull'esito a lungo termine del DME, indipendentemente dal trattamento ricevuto. Le visite del protocollo avverranno a 2 anni + 8 settimane e a 3 anni + 8 settimane. Durante questa fase dello studio, terapie diverse dalla fotocoagulazione laser possono essere utilizzate per trattare il DME a discrezione dello sperimentatore. Poiché il trattamento diverso dalla fotocoagulazione sarà consentito dopo un anno, i risultati "puri" relativi ai risultati con ciascuna tecnica laser non possono essere ottenuti in tutti i gruppi, ma saranno disponibili in un sottogruppo di pazienti. I dati vengono raccolti a un costo relativamente basso e senza alcun rischio al di là delle normali cure. Pertanto, la raccolta di dati potenzialmente generatori di ipotesi dall'analisi esplorativa è giustificata e potrebbe essere importante nella progettazione di studi futuri. L'interpretazione dei risultati delle analisi di cui sopra sarà complicata dalla mancanza di un protocollo standardizzato in merito a quali pazienti ricevono il trattamento e quale trattamento viene fornito. Pertanto, i risultati saranno interpretati con cautela.

La raccolta dati di fase 2 può essere utile per quanto segue:

• Valutazione dei tassi di ritrattamento nei pazienti che hanno risposto al laser in modo tale da non richiedere alcun trattamento aggiuntivo a 12 mesi. Questa è un'analisi a lungo termine su un gruppo "puro" di pazienti e fornirà informazioni importanti sul tasso di recidiva di DME e sulla necessità di ritrattamento negli occhi dello studio di quei pazienti il ​​cui DME è migliorato con uno dei due trattamenti specificati dal protocollo ricevuti nella Fase 1 tale che non era necessario un ulteriore trattamento alla visita di 12 mesi.
• Fornire dati sulla sicurezza a lungo termine per MMG. Questo è importante a causa della natura meno ben studiata del MMG, specialmente a lungo termine.
• Fornire dati sugli esiti a lungo termine sull'attuale trattamento standard (laser ETDRS modificato) nelle popolazioni di pazienti odierne per aiutare a potenziare gli studi futuri che richiederanno almeno 3 anni di follow-up.
• Fornire dati sull'esito degli steroidi intravitreali nei pazienti in cui il trattamento laser non ha avuto successo. Per molti pazienti che hanno ancora DME a 12 mesi, si prevede che verranno somministrati steroidi intravitreali. Il continuo follow-up di questi pazienti offrirà l'opportunità di esplorare l'effetto degli steroidi sullo spessore della retina e sull'acuità visiva.