Effect van bètablokkade op remodellering en functie van linkerventrikel bij matige tot ernstige asymptomatische aortaklepinsufficiëntie (BAR)

Het linkerventrikel reageert op de volumebelasting van chronische aortaklepinsufficiëntie (AR) met een reeks compensatiemechanismen, waaronder een toename van het einddiastolische volume, een toename van de kamercompliantie die het toegenomen volume opvangt zonder toename van de vuldruk, en een combinatie van excentrische en concentrische hypertrofie. Door het grotere diastolische volume kan het ventrikel een groot totaal slagvolume uitstoten om het voorwaartse slagvolume binnen het normale bereik te houden. Dit wordt bereikt door herschikking van myocardvezels met toevoeging van nieuwe sarcomeren en ontwikkeling van excentrische LV-hypertrofie. Bijgevolg zal de linkerventrikelejectiefractie binnen het normale bereik blijven.

Het klinisch beloop van chronische aortaklepinsufficiëntie wordt gekenmerkt door een verlengde fase van stabiliteit waarin het linkerventrikel zich aanpast aan de volumeoverbelasting. Uiteindelijk volgt myocardfalen door een reeks complexe gebeurtenissen, waaronder veranderingen in het fenotype van de myocyt als gevolg van herexpressie van foetale genen, veranderingen in cellulaire apoptose in de expressie en functie van contractiele eiwitten en veranderingen in de extracellulaire matrix.

De rol van langdurige vaatverwijdende therapie bij de zorg voor asymptomatische patiënten met ernstige aortaklepinsufficiëntie is controversieel. Vasodilatortherapie is gebruikt om het regurgitatievolume, afterload, linkerventrikelvolumes en wandspanning te verminderen in een poging de linkerventrikelfunctie te behouden en de linkerventrikelmassa te verminderen. Zo is gevonden dat de tijd tot chirurgische interventie wordt vertraagd door calciumantagonisten, ACE-remmers en hydralazine, terwijl een recentere studie geen enkel effect vond van nifedipine of enalapril op de tijd tot de operatie of het linkerventrikelvolume en -functie.

De beslissing om operatieve interventie aan te bevelen aan de asymptomatische patiënt met chronische, ernstige aortaklepinsufficiëntie (AR) is erg moeilijk omdat aortaklepvervanging (AVR) een onmiddellijk risico blijft inhouden en biologische en mechanische kleppen nog steeds problemen hebben die leiden tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Aan de andere kant is het sterftecijfer bij asymptomatische patiënten met AR erg laag en verbetert een operatie de kwaliteit van leven niet. Daarom moet de indicatie bij asymptomatische patiënten worden uitgesteld totdat zich veranderingen voordoen die een verhoogd risico op operatief of langdurig overlijden na AVR voorspellen. De huidige indicatie voor aortaklepvervanging is de ontwikkeling van symptomen, een toename van het linkerventrikelvolume of een afname van de linkerventrikelfunctie.