Langsiktige effekter av simuleringsbasert ultralydtrening: en randomisert prøvelse

Ultralyd har blitt stadig mer brukt i mange medisinske spesialiteter de siste tiårene ettersom mindre og rimeligere ultralydutstyr har blitt tilgjengelig. Selv om ultralydavbildning tradisjonelt anses som trygt, er bruken svært operatøravhengig (EFSUMB 2010). Mangelen på tilstrekkelig operatørkompetanse kan føre til diagnostiske feil som til slutt kompromitterer pasientsikkerheten på grunn av unødvendige tester eller intervensjoner (Moore & Copel 2011). Klinisk ultralydopplæring utfordres med lange læringskurver og er derfor både tidkrevende og krever store lærerressurser (Jang et al. 2010). Noen traineer kan derfor aldri tilegne seg de grunnleggende ferdighetene og kunnskapene som trengs for selvstendig praksis (Tolsgaard et al. 2012). I jakten på effektive treningsmetoder har simuleringsbasert trening vist seg å være et effektivt tillegg til klinisk trening, noe som er dokumentert i flere studier om intervensjonsprosedyrer (Larsen et al. 2009, Zendejas et al. 2011, Barsuk et al. 2009 ). De fleste komparative studier på simuleringsbasert trening har imidlertid bare undersøkt de første effektene av simuleringsbasert trening på de første par prosedyrene, det er ikke kjent om VR-simuleringstrening gir vedvarende forbedringer av elevens ytelse gjennom hele læringskurvene til de når klinisk ferdigheter. Store ressurser blir for tiden allokert til simuleringstrening i mange forskjellige spesialiteter, men effekten av simulering kan lett bli overvurdert hvis man bare evaluerer de umiddelbare effektene av simuleringstrening. En liten forskjell i antall overvåkede ultralydundersøkelser som trengs for ferdigheter kan ikke rettferdiggjøre de økonomiske kostnadene knyttet til investering i simuleringsutstyr, plass til simuleringsopplæring samt lærerressurser under simuleringsopplæring. Derfor var forskningsspørsmålene i denne studien:

I en gruppe ultralyd-nybegynnere, hva er implikasjonene av simuleringsbasert trening sammenlignet med klinisk trening alene på den tekniske kvaliteten på skanninger utført etter to måneders trening?

Metoder

Studiedesign Denne studien er rapportert i henhold til CONSORT-erklæringen (www.consort-statement.org). En randomisert observatørblind studie for å sammenligne VR-ultralydtrening med tradisjonell veiledet praksis på påfølgende pasientskanninger (se figur 1 for flytskjema over studiedesign). Etisk godkjenning ble innhentet fra den regionale etiske komité i hovedstadsregionen, Danmark. Datatilsynet godkjente lagring av pasientrelevant informasjon. Denne randomiserte studien rapporteres til clinicaltrials.gov før inkludering av deltakere.

Setting Denne studien er utført ved gynekologiske avdelinger ved Juliane Marie-senteret, Københavns Universitetssykehus, Danmark, Næstved Hospital og Hillerød Hospital.

Deltakere Deltakerne er alle nye OB/GYN-beboere ved tre forskjellige sykehus i Øst-Danmark. Inklusjonskriterier er 1) ferdigheter i skriftlig og muntlig dansk, 2) informert skriftlig samtykke. Eksklusjonskriteriene er 1) tidligere ansettelse ved en OB/GYN-avdeling i en klinisk stilling, 2) eventuell formell ultralydopplæring med eller uten praktisk praksis og (3) tidligere erfaring med simulering av virtuell virkelighet.

Randomisering En stipendiat ved Senter for klinisk utdanning, Rigshospitalet, utfører selvstendig randomisering av deltakere via datamaskin til enten intervensjonsgruppe (simuleringstrening) eller kontrollgruppe (kun klinisk opplæring). Tildelingen av deltakere er skjult for primæretterforskeren under innmeldingen av deltakere. Når informert samtykke er signert og deltakernummer er oppgitt, hentes tildelingssekvensen per telefon.

Intervensjon Deltakerne i intervensjonsgruppen får simuleringstrening ved bruk av to typer ultralydsimulatorer (se figur 2 for flytskjema over simuleringsprogrammet). Deltakerne blir introdusert for en høy-fidelity Virtual-Reality (VR) simulator (Scantrainer, Medaphor). VR-simulatoren gir bilder hentet fra ekte pasienter og haptisk tilbakemelding fra ultralydsonden. Deltakerne trener på denne typen simulator til et forhåndsdefinert ferdighetsnivå er oppnådd. Valget av moduler er basert på en tidligere valideringsstudie og kun moduler og elementer som skiller mellom nybegynnere og ekspertprestasjoner er inkludert i opplæringsprogrammet (Madsen et al. 2013). Alle deltakere får tilbakemelding etter å ha fullført hver modul. Når alle moduler er bestått på VR-simulatoren, får deltakerne ferdighetsbasert treningstrening på low-fidelity-simulatoren (BluePhantom) slik at deltakerne kan gjennomgå funksjonene, de har nettopp trent, ved hjelp av ekte ultralydutstyr. Simulatorytelsene vurderes ved hjelp av objektiv strukturert undersøkelse av ultralydferdigheter (OSAUS), og tilbakemelding gis ved hjelp av dette rammeverket etter hvert forsøk. Ferdighet settes i henhold til bestått/ikke bestått-poeng fastsatt i en tidligere studie (Tolsgaard et al. 2013).

Klinisk opplæring Deltakerne i begge gruppene får tradisjonell klinisk opplæring. Dette inkluderer veiledet praksis når det gjelder lærlingelæring etterfulgt av veiledning under selvstendig praksis. De nye beboerne pleier ikke å gå på telefon de første én til to ukene. Lokalavdelingsregler dikterer hvilke typer undersøkelser som alltid krever en ny undersøkelse av en tilsynsførende kliniker (f. fosterdød eller graviditet på ukjent sted).

Hovedresultatmål Hovedresultatmålet er den tekniske ferdigheten etter to måneders praksis. To skanninger fra akuttmottaket registreres og vurderes deretter av en blindet kliniker, som også hadde tilgang til ultralydbeskrivelsene som tilsvarte hver skanning. Vurderingene ble utført ved hjelp av Objective Structured Assessment of Ultrasound Skills (Tolsgaard et al. 2013), som har blitt validert i en konstruksjonsvaliditetsstudie inkludert 30 klinikere med ulik erfaring før denne studien.

Prøvestørrelsesberegning Prøvestørrelsesberegninger er basert på tidligere studier av kliniske prestasjoner av ultralydnybegynnere med ytelsen til medisinstudenter, som gjennomførte et simuleringsbasert treningsprogram (Tolsgaard et al. 2013). Gjennomsnittlig forskjell i OSAUS-skåre mellom disse gruppene var 0,85 (2,65-1,8 (gjennomsnittlig SD 0,4). Det ble forventet at disse forskjellene ville bli utvannet i henhold til litteratur fra andre områder innen simuleringsbasert teknisk ferdighetstrening (Smith et al. 2010), der simuleringseffekter vedvarte etter 3 måneders trening, men forskjellene mellom gruppene ble redusert til 55 % av de første effektene. Forutsatt en 55 % fortynning, et alfa-nivå på 0,05 og en potens på 0,80, var det totale antallet deltakere som trengs, 26.