Effektiviteten til overgangsomsorgstjenester

I dag har det nasjonale universitetssykehussystemet en rekke omsorgsprogrammer for overganger/etter utskrivning, og pasienter kan være registrert i mer enn ett. Hvert av disse programmene drives av et annet sykehusteam, så en pasient må kanskje ha kontakt med mange parter for behandling etter utskrivning.

National University Hospital System har designet og piloterer et forbedret behandlingsprogram etter utskrivning kalt CareHub for pasienter som gjennomgår hjertekirurgi. Rekruttering til denne piloten vil være fra 20. april 2016 - omtrent slutten av oktober 2016, og CareHub-teamet vil gi 6 måneders støtte etter utskrivning. Hele piloten vil dermed gå fra 20. april 2016 - april / mai 2017.

CareHub er et omsorgsprogram etter utskrivning som er utviklet for å effektivisere og bedre koordinere gjeldende programmer for pasienter med høy risiko for reinnleggelse. Pasienter som er registrert i CareHub og vanlig omsorg vil motta behandling etter utskrivning i seks måneder etter utskrivning. Pasienter i CareHub vil imidlertid oppleve:

(i) Tilveiebringelse av et enkelt kontaktpunkt for alle pasientens behov, for å hjelpe pasienter og deres familier med å navigere i helsevesenet samt ulike programmer tilgjengelig på sykehuset og i samfunnet. Omsorgskoordinator identifiserer pasienter og begynner å jobbe med omsorgsteamet i døgnfasen, og følger pasienten frem til fasen etter utskrivning.

(ii) Mer strukturert og regelmessig telefonstøtte og kontroller, for å lette overgangen fra sykehus til hjem, samt for å gi større mulighet til å verifisere at pasienter følger den anbefalte behandlingen (som kan inkludere f.eks. kontrollere at pasienter har benyttet seg av barnehagetilbudet CareHub anbefalt).

(iii) Et kundesenter som vil operere i kontortiden, hvor telekonsultasjon vil være tilgjengelig fra og sykepleiere/omsorgskoordinatorer.

(iv) En konsolidert tverrfaglig utskrivningsplan, basert på innspill fra alle helsepersonell som tar seg av pasienten. Disse inkluderer CareHub-koordinator, avdelingslege og sykepleier, omsorgsleder for hjertesvikt og alliert helsepersonell, etter behov.

(v) Tidlig identifisering og forberedelse for omsorg etter utskrivning. Helsepersonell oppført i (iv) vil delta i en daglig multidisiplinær avdeling på sykehus for å diskutere pasientens tilstand og starte tidlig forberedelse til behandling etter utskrivning.

For å vurdere den kliniske og kostnadseffektiviteten til CareHub, vil teamet vårt tilfeldig tildele pasienter til en vanlig omsorgssetting eller CareHub-innstilling, og måle kliniske resultater, pasienttilfredshet, reinnleggelser og oppholdstid gjennom 6 måneder etter utskrivning i begge grupper.