Eficacia de los servicios de atención de transición

Hoy en día, el Sistema Nacional de Hospitales Universitarios tiene una variedad de programas de atención de transición/después del alta, y los pacientes pueden estar inscritos en más de uno. Cada uno de estos programas está a cargo de un equipo hospitalario diferente, por lo que es posible que un paciente deba comunicarse con muchas partes para su atención posterior al alta.

El Sistema Nacional de Hospitales Universitarios ha diseñado y está probando un programa mejorado de atención posterior al alta llamado CareHub para pacientes que se someten a cirugía cardíaca. El reclutamiento para este piloto será del 20 de abril de 2016, aproximadamente a fines de octubre de 2016, y el equipo de CareHub brindará 6 meses de apoyo posterior al alta. Por lo tanto, todo el programa piloto se ejecutará del 20 de abril de 2016 a abril/mayo de 2017.

CareHub es un programa de atención posterior al alta que está diseñado para simplificar y coordinar mejor los programas actuales para pacientes con alto riesgo de readmisión. Los pacientes inscritos en CareHub y la atención habitual recibirán atención posterior al alta durante seis meses después del alta. Sin embargo, los pacientes en CareHub experimentarán:

(i) Provisión de un único punto de contacto para todas las necesidades del paciente, para ayudar a los pacientes y sus familias a navegar el sistema de atención médica, así como los diversos programas disponibles en el hospital y la comunidad. El coordinador de atención identifica a los pacientes y comienza a trabajar con el equipo de atención durante la fase de hospitalización y sigue al paciente hasta la fase posterior al alta.

(ii) Controles y soporte telefónico más estructurados y regulares, para ayudar a facilitar la transición del hospital al hogar, así como para brindar más oportunidades para verificar que los pacientes se adhieren al tratamiento recomendado (que puede incluir, p. comprobar que los pacientes han hecho uso de los servicios de guardería recomendados por CareHub).

(iii) Un centro de llamadas que operará en horario de oficina, donde estará disponible la teleconsulta y las enfermeras/coordinadoras de atención.

(iv) Un plan de alta multidisciplinario consolidado, basado en los aportes de todos los trabajadores de la salud que atienden al paciente. Estos incluyen el coordinador de CareHub, el médico y la enfermera de la sala, el administrador de atención de la insuficiencia cardíaca y los profesionales de la salud aliados, según sea necesario.

(v) Identificación temprana y preparación para la atención posterior al alta. Los trabajadores de la salud enumerados en (iv) participarán en una reunión multidisciplinaria diaria de la sala de pacientes hospitalizados, para analizar la condición del paciente y comenzar la preparación temprana para la atención posterior al alta.

Para evaluar la rentabilidad clínica y económica de CareHub, nuestro equipo asignará aleatoriamente a los pacientes a un entorno de atención habitual o a un entorno de CareHub, y medirá los resultados clínicos, la satisfacción del paciente, los reingresos y la duración de la estancia hasta los 6 meses posteriores al alta en ambos grupos.