Efficacia dei servizi di assistenza di transizione

Oggi, il Sistema Ospedaliero Universitario Nazionale ha una varietà di programmi di assistenza transitoria/post-dimissione e i pazienti possono essere arruolati in più di uno. Ciascuno di questi programmi è gestito da un team ospedaliero diverso, quindi un paziente potrebbe dover collaborare con molte parti per le cure post-dimissione.

Il National University Hospital System ha progettato e sta sperimentando un programma di assistenza post-dimissione migliorato chiamato CareHub per i pazienti sottoposti a cardiochirurgia. Il reclutamento per questo progetto pilota avverrà dal 20 aprile 2016 a circa la fine di ottobre 2016 e il team di CareHub fornirà 6 mesi di supporto post-dimissione. L'intero progetto pilota si svolgerà quindi dal 20 aprile 2016 ad aprile/maggio 2017.

CareHub è un programma di assistenza post-dimissione progettato per semplificare e coordinare meglio i programmi attuali per i pazienti ad alto rischio di riammissione. I pazienti iscritti a CareHub e alle cure abituali riceveranno assistenza post-dimissione per sei mesi dopo la dimissione. Tuttavia, i pazienti in CareHub sperimenteranno:

(i) Fornitura di un unico punto di contatto per tutte le esigenze del paziente, per aiutare i pazienti e le loro famiglie a orientarsi nel sistema sanitario e nei vari programmi disponibili in ospedale e nella comunità. Il coordinatore dell'assistenza identifica i pazienti e inizia a lavorare con il team di assistenza durante la fase di ricovero e segue il paziente fino alla fase post-dimissione.

(ii) Supporto telefonico e controlli più strutturati e regolari, per facilitare la transizione dall'ospedale al domicilio, nonché per fornire maggiori opportunità di verificare che i pazienti aderiscano al trattamento raccomandato (che può includere ad es. controllando che i pazienti abbiano usufruito dei servizi diurni raccomandati da CareHub).

(iii) Un call center che funzionerà durante l'orario d'ufficio, dove sarà disponibile il teleconsulto di e infermieri/coordinatori dell'assistenza.

(iv) Un piano di dimissione multidisciplinare consolidato, basato sul contributo di tutti gli operatori sanitari che si prendono cura del paziente. Questi includono il coordinatore CareHub, il medico e l'infermiere di reparto, il responsabile dell'assistenza per l'insufficienza cardiaca e gli operatori sanitari affini, come richiesto.

(v) Identificazione precoce e preparazione per l'assistenza post-dimissione. Gli operatori sanitari elencati in (iv) parteciperanno a una riunione quotidiana multidisciplinare di degenza in reparto, per discutere le condizioni del paziente e iniziare la preparazione precoce per l'assistenza post-dimissione.

Per valutare l'efficacia clinica e in termini di costi di CareHub, il nostro team assegnerà in modo casuale i pazienti a un ambiente di cura abituale o a un ambiente CareHub e misurerà gli esiti clinici, la soddisfazione del paziente, le riammissioni e la durata della degenza fino a 6 mesi dopo la dimissione in entrambi i gruppi.