Wpływ zespołu obturacyjnego bezdechu sennego na zespół metaboliczny w ciężkiej otyłości (SYBILA)

METODOLOGIA

CENTRA UCZESTNICZĄCE: Oddziały Medycyny Oddechowej i Endokrynologii Szpitala Universitari de Bellvitge, Szpitala Santa Creu i Sant Pau oraz Szpitala Clínic de Barcelona.

PACJENCI (zarejestrowani w kryteriach kwalifikacji)

Aspekty etyczne: Wszyscy pacjenci zostaną poproszeni o wyrażenie świadomej zgody zgodnie z procedurami Szpitalnej Komisji Etycznej. Pacjenci będą rekrutowani na początkowym etapie protokołu i listy oczekujących na operację bariatryczną. Obecnie lista oczekujących trwa od 2 do 3 lat, a pacjenci poddawani są badaniom przesiewowym w kierunku OBS na rok przed interwencją w celu leczenia pacjentów z OBS w celu zmniejszenia okołooperacyjnego ryzyka chirurgicznego. Dlatego protokół nie doprowadzi do opóźnienia rozpoczęcia leczenia, ponieważ leczenie zostanie rozpoczęte wcześniej niż zwykle. Po zakończeniu okresu badania pacjenci z grupy kontrolnej otrzymają w razie potrzeby CPAP.

PROJEKT:

Badanie wieloośrodkowe (z udziałem 3 ośrodków), z częścią wstępną (A), czyli obserwacyjnym prospektywnym badaniem kliniczno-kontrolnym koordynowanym przez Hospital Universitari de Bellvitge. Na podstawie polisomnografii wykonanej u wszystkich pacjentów spełniających kryteria włączenia, pacjenci zostaną podzieleni na dwie grupy: PRZYPADKI: pacjenci z OBS (AHI >= 15) i KONTROLA: bez OBS (AHI < 15). Przeanalizujemy, czy zespół metaboliczny jest obecny, czy nie, i różne ustalenia w zależności od tego, czy pacjenci mają OSA. W drugiej części badania (B) koordynowanej przez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau przeanalizujemy odpowiedź na leczenie CPAP pacjentów z OBS z AHI >= 30 w prospektywnym, kontrolowanym i randomizowanym badaniu grup równoległych, w jakie leczenie CPAP zostanie porównane z leczeniem zachowawczym w postaci diety.

Wielkość próbki:

W badaniu obserwacyjnym (część A), w oparciu o wcześniejsze badania i przyjmując ryzyko alfa 0,05 i ryzyko beta 0,20 w kontraście obustronnym, obliczyliśmy, że potrzeba 39 osób w każdej grupie, aby wykryć różnicę większą lub równą 0,32 między nimi. W jednej z grup przyjmuje się proporcję 0,55. Wskaźnik rezygnacji z badania oszacowano na 10%. Zastosowano przybliżenie ARCCOSINE.

W badaniu odpowiedzi na leczenie (część B) potrzebnych jest 63 pacjentów w każdej grupie, aby wykryć różnicę większą lub równą 1 jednostce HOMA, przy założeniu odchylenia standardowego 1,90 na podstawie wcześniejszych badań. Wskaźnik rezygnacji z badania oszacowano na 10%.

BADANE ZMIENNE:

1. Dane antropometryczne i demograficzne: wiek, płeć, waga, wzrost, BMI, obwód szyi. Czas pomiędzy momentem, w którym pacjent stał się otyły a datą rekrutacji (okres otyłości).
2. Miary otyłości centralnej: obwód talii (powyżej górnej granicy grzebienia biodrowego). Wskaźnik masy ciała zostanie określony poprzez podzielenie wagi w kilogramach przez wzrost w metrach do kwadratu. Zmierzony zostanie stosunek talii do bioder.
3. Skład tkanki tłuszczowej będzie mierzony za pomocą bioimpedancji elektrycznej za pomocą Bioimpedance Meter BIA 101 (Akern Bioresearch, Florencja, Włochy), z analizatorem bioimpedancji wektorów R (opór) i Xc (reaktancja) z wartościami referencyjnymi dla osób otyłych (Piccoli A i in. Int. Dziennik. O otyłości 1998; 22:97-104).
4. Ogólny kwestionariusz kliniczny: czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i choroby współistniejące.
5. Samoocena senności w ciągu dnia. Zostanie to przeanalizowane przy użyciu skali Epworth (MW Johns, Sleep 1991, 14;540).
6. Stopień senności według definicji American Thoracic Society: podział na trzy kategorie: senność lekka, umiarkowana i ciężka.
7. Godziny snu: zostaną one przeanalizowane za pomocą dziennika snu, który będzie prowadzony przez okres 15 kolejnych dni. Ponadto każdemu pacjentowi zostaną zadane podstawowe pytania podczas uzyskiwania historii medycznej o zwykłych godzinach snu w dni robocze oraz weekendy i święta.
8. Kwestionariusz aktywności fizycznej: międzynarodowy kwestionariusz aktywności fizycznej do samodzielnego wypełniania, wersja skrócona. Międzynarodowy kwestionariusz aktywności fizycznej (IPAQ) www.ipaq.ki.se.
9. Kwestionariusz jakości życia pacjentów z bezdechem sennym Quebec Sleep Questionnaire (QSQ), do samodzielnego wypełnienia, wersja przetłumaczona na język hiszpański. (Y Lacasse, Thorax 2004).
10. Badanie funkcji układu oddechowego: maksymalna pętla F/V wykonana spirometrem Datospir 500 (SIBEL, Barcelona), zgodnie z normami i wartościami referencyjnymi SEPAR (Roca et al. Bull Eur Physiopathol Respir, 1986, 22: 217-24). Oprócz zmiennych spirometrycznych (FVC; FEV1, FEV1/FVC, PEF), oceniane będą również MIF50, MEF50/MIF50, PEF/FEV1 FEV0,5/FEV1, VVM/FEV1. Statyczne objętości płuc. Technika rozcieńczania helem zgodnie z normami i wartościami referencyjnymi SEPAR (Roca el al. Bull Eur Physiopathology Respir, 1986, 22: 217-224). Gazy tętnicze będą pobierane w spoczynku, gdy pacjent siedzi i oddycha powietrzem pokojowym, i będą oceniane zgodnie z ustalonymi zaleceniami (grupa robocza SEPAR ds. praktyki gazometrii tętniczej (Arch. Bronconeumol 1998: 34: 142-151).
11. Konwencjonalna polisomnografia (PSG). Zostanie to przeprowadzone przez całą noc przy użyciu polisomnografu Compumedics Siesta (Compumedics, Melbourne, Australia). Obejmuje 2 kanały elektroencefalograficzne, 2 kanały elektrookulograficzne, elektromiografię podbródka, przepływ ustno-nosowy mierzony termistorem i kaniulą nosową, pasma wychylenia klatki piersiowej i brzucha, wysycenie oksyhemoglobiny (SpO2) mierzone sondą palcową, elektrokardiogram, elektromiogram przedniej części piszczeli, dźwięk nagrywanie chrapania i czujnik pozycji ciała. Do wizualnej oceny faz snu zostaną użyte kryteria Rechtstaffena i Kalesa. Minimalny czas nagrywania to 6 godzin, a minimalny czas uśpienia to 3 godziny. Definicja bezdechu: brak przepływu przez co najmniej 10 sekund. Definicja spłycenia oddechu: każde zmniejszenie przepływu trwające co najmniej 10 sekund, któremu towarzyszy desaturacja (większa lub równa 3%) i/lub przemijające wybudzenie lub wybudzenie (z pobudzeniem zdefiniowanym zgodnie z kryteriami ASDA: sen, 1992; 15: 173-184). Definicja hipowentylacji: przedłużające się okresy desaturacji tętniczej nie poprzedzone epizodami oddechowymi. Rejestrowane będą następujące dane: liczba epizodów bezdechu/spłycenia oddechu na godzinę (AHI), procent czasu bezdechu i/lub spłycenia powietrza, liczba wybudzeń/godzinę, efektywność snu (całkowity czas snu/długość rejestracji), procent czasu w fazach 1, 2, 3-4 i REM, początkowe wysycenie oksyhemoglobiny, średnie wysycenie oksyhemoglobiny, minimalne wysycenie, czas z wysyceniem oksyhemoglobiny poniżej 90% (CT90) i 85% (CT85).
12. Badania krwi: od wszystkich pacjentów zostanie pobrana próbka krwi w celu określenia ich profilu biochemicznego oraz pełnej morfologii krwi, profilu lipidowego (Trójglicerydy, cholesterol (cholesterol całkowity, HDL, VDL, LDL), hemoglobina glikozylowana, insulina, leptyna, TNF alfa, Rozpuszczalne receptory TNF alfa 1 i 2, IL-6, IL-8 i adiponektyna.
13. Pomiar ciśnienia krwi: Rano po wykonaniu PSG zostaną wykonane 2 pomiary ciśnienia krwi w spoczynku w pozycji leżącej w odstępie 5 minut, a dodatkowe pomiary zostaną wykonane, jeśli różnica między nimi będzie większa niż 5 mmHg . Zgodnie z regulaminem Sociedad Española de Hipertensión. (Nadciśnienie 2005; 22 supl 2: 16-20)
14. Obliczenie oporności na insulinę: Zostanie to przeprowadzone przy użyciu obliczenia HOMA (Homeostasis Model Assessment) wzorowanego przez Matthewsa i in. (Diabetologia 1985; 28: 412-419.).
15. Pomiary tolerancji glukozy: U pacjentów bez rozpoznanej cukrzycy po 12 godzinach na czczo zostanie podane obciążenie glukozą poprzez podanie 75 g glukozy i oznaczenie poziomu glukozy w 0 i 120 minucie.
16. Zespół metaboliczny: Odsetek zespołu metabolicznego zostanie określony dla każdej z grup, z zespołem metabolicznym zdefiniowanym zgodnie z międzynarodowymi kryteriami (panel leczenia dorosłych III. JAMA 2001; 2486-2497) jako istnienie następujących trzech stanów: 1) otyłość centralna: obwód talii > 88 cm u kobiet, > 102 cm u mężczyzn, 2) nadciśnienie tętnicze: AHT większe lub równe 130/85 mmHg lub leczenie, 3 ) Hiperglikemia: stężenie glukozy w osoczu > 6,1 mmol/L, 4) Hipertriglicerydemia: TG powyżej 1,7 mmol/L, 5) Hipo-HDL: HDL poniżej 1,3 mmol/L u mężczyzn i 1 mmol/L u kobiet. Dla każdego badanego zostanie ustalony wskaźnik metaboliczny, który określi liczbę poszczególnych elementów zespołu metabolicznego, które on przedstawia.

PROCEDURA:

Część A: Zrekrutowani zostaną wszyscy pacjenci z programu chirurgii otyłości w ramach usługi endokrynologicznej, którzy spełniają kryteria włączenia. Pacjenci zostaną przydzieleni do grup w zależności od wyniku polisomnografii. Pacjenci z AHI >= 15 będą uważani za OBS, a wszyscy pozostali pacjenci bez OSA, dopóki w każdej grupie nie będzie 39 pacjentów, zgodnie z obliczeniami próby. W związku z tym wszyscy pacjenci będą oceniani na początku badania zgodnie z ich stanem OSA/bez OSA.

Część B: Następnie pacjenci z ciężkim OBS (AHI>=30), którzy nie spełniają specyficznych kryteriów wykluczenia dla części B, zostaną losowo przydzieleni do grupy leczenia CPAP i diety lub do grupy leczenia zachowawczego (dieta). Pacjenci będą oceniani po 6 i 12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia (CPAP i dieta vs. dieta). Zmienne zostaną określone na początku badania i po 12 tygodniach.

ANALIZA STATYSTYCZNA:

Analiza opisowa próby zostanie przeprowadzona zgodnie z miarami tendencji centralnej (średnia, mediana) oraz miarami dyspersji (odchylenie standardowe i rozstęp międzykwartylowy) zgodnie z kryteriami normalności (test Kołmogorowa-Smirnowa). Następnie zostanie przeprowadzone badanie porównawcze między grupami przy użyciu testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera odpowiednio do zmiennych jakościowych; oraz test t Studenta lub test U Manna-Whitneya zostaną użyte dla zmiennych ilościowych zgodnie z kryteriami normalności.

Porównane zostaną odsetki zespołu metabolicznego u pacjentów z OBS i bez OBS oraz odsetki OBS w grupach z zespołem metabolicznym i bez zespołu metabolicznego. Różnice w zespole metabolicznym i wskaźniku metabolicznym zostaną przeanalizowane w zależności od ciężkości OSA. Zostanie to początkowo przeprowadzone poprzez jednowymiarową analizę zmiennych zebranych w grupie pacjentów i grupach kontrolnych, a te zmienne, które mają związek z wartością p < 0,10 i które nie wchodzą ze sobą w interakcje, zostaną uwzględnione w binarny model regresji logistycznej.

W drugiej części badania, po 12 tygodniach leczenia CPAP, zmienne z sytuacji wyjściowej i końcowej zostaną porównane z testami parametrycznymi lub nieparametrycznymi odpowiednio w zależności od ich normalności.

Analiza zostanie przeprowadzona przy użyciu pakietu statystycznego SPSS 15.0 (Illinois, Chicago), a wartość p < 0,05 zostanie uznana za istotną statystycznie we wszystkich przypadkach.