Vliv obstrukčního syndromu spánkové apnoe na metabolický syndrom u těžké obezity (SYBILA)

METODOLOGIE

ZÚČASTNĚNÁ CENTRA: Respirační medicína a endokrinologické služby nemocnice Universitari de Bellvitge, nemocnice de la Santa Creu i Sant Pau a nemocnice kliniky v Barceloně.

PACIENTI (zaznamenáno v kritériích způsobilosti)

Etické aspekty: Všichni pacienti budou požádáni o informovaný souhlas v souladu s postupy Etické komise nemocnic. Pacienti budou přijímáni v počáteční fázi protokolu a čekací listiny na bariatrickou operaci. V současné době je čekací listina 2 až 3 roky dlouhá a pacienti jsou vyšetřováni na OSA rok před výkonem s cílem léčit pacienty s OSA za účelem snížení perioperačního chirurgického rizika. Proto protokol nepovede ke zpoždění zahájení léčby, protože léčba bude zahájena dříve než obvykle. Jakmile období studie skončí, pacienti v kontrolní skupině dostanou v případě potřeby CPAP.

DESIGN:

Multicentrická studie (za účasti 3 center), s úvodní částí (A), kterou je observační prospektivní případ-kontrolní studie koordinovaná Hospital Universitari de Bellvitge. Na základě provedené polysomnografie u všech pacientů, kteří splňují kritéria pro zařazení, budou pacienti rozděleni do dvou skupin: PŘÍPADY: pacienti s OSA (AHI >= 15) a KONTROLY: Non-OSA (AHI < 15). Budeme analyzovat, zda je metabolický syndrom přítomen či nikoli, a různá stanovení v závislosti na tom, zda pacienti mají či nemají OSA. Ve druhé části studie (B) koordinované Hospital de la Santa Creu i Sant Pau budeme analyzovat léčebnou odpověď pacientů s OSA s AHI >= 30 na CPAP pomocí prospektivní, kontrolované a randomizované studie paralelních skupin, v která léčba CPAP bude srovnávána s konzervativní léčbou ve formě diety.

Velikost vzorku:

V observační studii (část A) na základě předchozích studií a při akceptování rizika alfa 0,05 a rizika beta 0,20 v bilaterálním kontrastu jsme vypočítali, že v každé skupině je zapotřebí 39 subjektů k detekci rozdílu většího nebo rovného 0,32. mezi nimi. V jedné ze skupin se předpokládá podíl 0,55. Míra opuštění studie se odhaduje na 10 %. Byla použita aproximace ARCCOSINE.

Ve studii odpovědi na léčbu (část B) je zapotřebí 63 subjektů v každé skupině k detekci rozdílu, který je větší nebo roven 1 jednotce HOMA, za předpokladu standardní odchylky 1,90 na základě předchozích studií. Míra opuštění studie se odhaduje na 10 %.

STUDIJNÍ PROMĚNNÉ:

1. Antropometrické a demografické údaje: věk, pohlaví, váha, výška, BMI, obvod krku. Čas mezi okamžikem, kdy se pacient stal obézním, a datem náboru (období obezity).
2. Míry centrální obezity: obvod pasu (nad horní hranicí kyčelního hřebene). Index tělesné hmotnosti se určí vydělením hmotnosti v kilogramech druhou mocninou výšky v metrech. Bude měřen poměr pas/boky.
3. Složení tělesného tuku bude měřeno elektrickou bioimpedancí pomocí Bioimpedance Meter BIA 101 (Akern Bioresearch, Florencie, Itálie), s analyzátorem bioimpedance vektorů R (rezistence) a Xc (reaktance) s referenčními hodnotami pro obézní subjekty (Piccoli A et al. Int. Journ. Of Obesity 1998; 22:97-104).
4. Obecný klinický dotazník: kardiovaskulární rizikové faktory a komorbidita.
5. Sebehodnocení denní ospalosti. To bude analyzováno pomocí Epworthovy škály (MW Johns, Sleep 1991, 14;540).
6. Stupeň ospalosti podle definice American Thoracic Society: klasifikace do tří kategorií: lehká, střední a těžká somnolence.
7. Hodiny spánku: to bude analyzováno pomocí spánkového deníku, který bude veden po dobu 15 po sobě jdoucích dnů. Kromě toho budou každému pacientovi položeny základní otázky při získávání anamnézy o obvyklé době spánku v pracovní dny, víkendy a svátky.
8. Dotazník fyzické aktivity: mezinárodní samoobslužný dotazník fyzické aktivity, krátká verze. Mezinárodní dotazník fyzické aktivity (IPAQ) www.ipaq.ki.se.
9. Dotazník o kvalitě života u pacientů se spánkovou apnoe Quebec Sleep Questionnaire (QSQ), self-administration, verze přeložená do španělštiny. (Y Lacasse, Thorax 2004).
10. Studie respiračních funkcí: maximální F/V smyčka provedená pomocí spirometru Datospir 500 (SIBEL, Barcelona), v souladu s normami a referenčními hodnotami SEPAR (Roca et al. Bull Eur Physiopathol Respir, 1986, 22: 217-24). Kromě spirometrických proměnných (FVC; FEV1, FEV1/FVC,PEF) budou hodnoceny také MIF50, MEF50/MIF50, PEF/FEV1 FEV0,5/FEV1, VVM/FEV1. Statické objemy plic. Technika ředění heliem v souladu s normami a referenčními hodnotami SEPAR (Roca a kol. Bull Eur Physiopathology Respir, 1986, 22: 217-224). Arteriální plyny budou odebírány v klidu, když subjekt sedí a dýchá vzduch v místnosti, a budou hodnoceny podle zavedených doporučení (pracovní skupina SEPAR pro praxi arteriální gasometrie (Arch. Bronconeumol 1998: 34: 142-151).
11. Konvenční polysomnografie (PSG). To bude prováděno po celou noc pomocí Compumedics Siesta Polysomnograph (Compumedics, Melbourne, Austrálie). Bude zahrnovat 2 elektroencefalografické kanály, 2 elektrookulografické kanály, elektromyografii brady, oronazální průtok měřený termistorem a nosní kanylou, hrudní a břišní exkurzní pásy, saturaci oxyhemoglobinu (SpO2) měřenou prstovou sondou, elektrokardiogram, přední elektromyogram tibie, zvuk záznam chrápání a snímač polohy těla. Pro vizuální hodnocení fází spánku budou použita kritéria Rechtstaffen a Kales. Minimální doba záznamu je 6 hodin a minimální doba spánku je 3 hodiny. Definice apnoe: absence průtoku po dobu alespoň 10 sekund. Definice hypopnoe: jakékoli snížení průtoku s minimální dobou trvání alespoň 10 sekund, které je doprovázeno desaturací (větší nebo rovnou 3 %) a/nebo přechodným probuzením nebo vzrušením (s vzrušením definovaným podle kritérií ASDA: Spánek, 1992, 15: 173-184). Definice hypoventilace: prodloužená období arteriální desaturace, které nepředcházejí epizody respiračních příhod. Budou zaznamenány následující údaje: počet epizod apnoe/hypopnoe za hodinu (AHI), procento času v apnoe a/nebo hypopnoe, počet probuzení/hodinu, účinnost spánku (celková doba spánku/délka záznamu), procento času ve fázích 1, 2, 3-4 a REM počáteční saturace oxyhemoglobinu, průměr saturace oxyhemoglobinem, minimální saturace, doba se saturací oxyhemoglobinu pod 90 % (CT90) a 85 % (CT85).
12. Krevní testy: všem pacientům bude odebrán vzorek krve ke zjištění jejich biochemického profilu a celkového celkového krevního obrazu, lipidového profilu (triglyceridy, cholesterol (celkový cholesterol, HDL, VDL, LDL), glykosylovaný hemoglobin, inzulín, leptin, TNF alfa, TNF alfa rozpustné receptory 1 a 2, IL-6, IL-8 a adiponektin.
13. Měření krevního tlaku: Ráno po provedení PSG se provedou 2 měření krevního tlaku v klidu v poloze na zádech s odstupem 5 minut a další měření se provedou, pokud je mezi nimi rozdíl větší než 5 mmHg. . V souladu s pravidly Sociedad Española de Hipertensión. (Hipertension 2005; 22 supl 2: 16-20)
14. Výpočet inzulinové rezistence: Tento výpočet bude proveden pomocí výpočtu HOMA (Homeostasis Model Assessment) modelovaného Matthewsem a kol. (Diabetologia 1985; 28: 412-419.).
15. Měření glukózové tolerance: U pacientů bez rozpoznaného diabetes mellitus bude glukózová zátěž podána po 12 hodinách hladovění podáním 75 g glukózy a stanovením hladiny glukózy v 0 a 120 minutě.
16. Metabolický syndrom: Pro každou skupinu bude definováno procento metabolického syndromu, přičemž metabolický syndrom bude definován v souladu s mezinárodními kritérii (Panel léčby dospělých III. JAMA 2001; 2486-2497) jako existenci následujících tří stavů: 1) Centrální obezita: pas > 88 cm u žen, > 102 cm u mužů, 2) Arteriální hypertenze: AHT vyšší nebo rovna 130/85 mmHg nebo léčba, 3 ) Hyperglykémie: plazmatická glukóza > 6,1 mmol/l, 4) Hypertriglyceridémie: TG vyšší než 1,7 mmol/l, 5) Hypo-HDL: HDL méně než 1,3 mmol/l u mužů a 1 mmol/l u žen. Pro každý subjekt bude stanoven metabolický index, který bude definovat počet jednotlivých složek metabolického syndromu, které se u nich vyskytují.

POSTUP:

Část A: Budou přijati všichni pacienti z programu obezitologické chirurgie endokrinologické služby, kteří splňují kritéria zařazení. Pacienti budou zařazeni do skupin podle výsledku polysomnografie. Pacienti s AHI >= 15 budou považováni za OSA a všichni ostatní pacienti bez OSA, dokud nebude v každé skupině 39 pacientů v souladu s výpočtem vzorku. Všichni pacienti budou tedy na začátku hodnoceni podle stavu OSA/non-OSA.

Část B: Následně budou pacienti s těžkou OSA (AHI>=30), kteří nesplňují specifická vylučovací kritéria pro část B, randomizováni do skupiny pro léčbu CPAP a dietou nebo do skupiny pro konzervativní léčbu (dietu). Pacienti budou hodnoceni po 6 a 12 týdnech od zahájení léčby (CPAP a dieta vs. dieta). Proměnné budou stanoveny na začátku a po 12 týdnech.

STATISTICKÁ ANALÝZA:

Popisná analýza vzorku bude provedena v souladu s mírami centrální tendence (průměr, medián) a rozptylovými mírami (směrodatná odchylka a interkvartilní rozmezí) v souladu s kritérii normality (Kolmogorov-Smirnovův test). Poté bude mezi skupinami provedena srovnávací studie pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu podle toho, jak je to vhodné pro kvalitativní proměnné; a Studentův t test nebo Mann-Whitney U test bude použit pro kvantitativní proměnné podle kritérií normality.

Budou porovnána procenta metabolického syndromu u pacientů s OSA a non-OSA, stejně jako procenta OSA ve skupinách s metabolickým syndromem a bez něj. Rozdíly v metabolickém syndromu a metabolickém indexu budou analyzovány podle závažnosti OSA. To bude zpočátku provedeno prostřednictvím jednorozměrné analýzy proměnných shromážděných ve skupině pacientů a kontrolních skupinách a ty proměnné, které mají asociaci s hodnotou p < 0,10 a které mezi sebou neinteragují, budou vzaty v úvahu. binární logistický regresní model.

Ve druhé části studie, po 12 týdnech léčby CPAP, budou proměnné z výchozí a konečné situace porovnány s parametrickými nebo neparametrickými testy podle potřeby v závislosti na jejich normalitě.

Analýza bude provedena pomocí statistického balíčku SPSS 15.0 (Illinois, Chicago) a p-hodnota < 0,05 bude považována za statisticky významnou ve všech případech.