Impacto da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono na Síndrome Metabólica na Obesidade Grave (SYBILA)

METODOLOGIA

CENTROS PARTICIPANTES: Serviços de Medicina Respiratória e Endocrinologia do Hospital Universitari de Bellvitge, do Hospital de la Santa Creu i Sant Pau e do Hospital Clínic de Barcelona.

PACIENTES (registrados nos critérios de elegibilidade)

Aspectos éticos: A todos os pacientes será solicitado consentimento informado de acordo com os procedimentos do Comitê de Ética dos hospitais. Os pacientes serão recrutados na fase inicial do protocolo e em lista de espera para cirurgia bariátrica. Atualmente, a lista de espera é de 2 a 3 anos e os pacientes são rastreados para AOS no ano anterior à intervenção, com o objetivo de tratar pacientes com AOS para reduzir o risco cirúrgico perioperatório. Portanto, o protocolo não atrasará o início do tratamento, uma vez que o tratamento será iniciado mais cedo do que o habitual. Terminado o período do estudo, os pacientes do grupo controle receberão CPAP, se necessário.

PROJETO:

Estudo multicêntrico (com a participação de 3 centros), com uma parte inicial (A) que é um estudo observacional prospectivo caso-controle coordenado pelo Hospital Universitari de Bellvitge. Com base na polissonografia realizada em todos os pacientes que preencherem os critérios de inclusão, os pacientes serão divididos em dois grupos: CASOS: pacientes com AOS (IAH >= 15) e CONTROLES: Não AOS (IAH < 15). Analisaremos se a síndrome metabólica está presente ou não e as diferentes determinações dependendo se os pacientes têm ou não AOS. Na segunda parte do estudo (B) coordenado pelo Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, analisaremos a resposta ao tratamento de pacientes com AOS com IAH >= 30 ao CPAP com um estudo prospectivo, controlado e randomizado de grupos paralelos, em qual o tratamento com CPAP será comparado com o tratamento conservador na forma de dieta.

Tamanho da amostra:

No estudo observacional (parte A), com base em estudos anteriores e aceitando um risco alfa de 0,05 e um risco beta de 0,20 no contraste bilateral, calculamos que são necessários 39 indivíduos em cada grupo para detectar uma diferença maior ou igual a 0,32 entre eles. Uma proporção de 0,55 é assumida em um dos grupos. A taxa de abandono do estudo foi estimada em 10%. A aproximação ARCCOSINE foi usada.

No estudo de resposta ao tratamento (parte B), são necessários 63 indivíduos em cada grupo para detectar uma diferença maior ou igual a 1 unidade de HOMA, assumindo um desvio padrão de 1,90 com base em estudos anteriores. A taxa de abandono do estudo foi estimada em 10%.

VARIÁVEIS DE ESTUDO:

1. Dados antropométricos e demográficos: idade, sexo, peso, altura, IMC, circunferência do pescoço. Tempo entre quando o paciente se tornou obeso e a data de recrutamento (período de obesidade).
2. Medidas de obesidade central: circunferência da cintura (acima da borda superior da crista ilíaca). O índice de massa corporal será determinado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros ao quadrado. Será medida a relação cintura/quadril.
3. A composição da gordura corporal será medida com bioimpedância elétrica utilizando o Bioimpedance Meter BIA 101 (Akern Bioresearch, Florença, Itália), com um analisador de bioimpedância dos vetores R (resistência) e Xc (reatância) com valores de referência para indivíduos obesos (Piccoli A . Int. Diário. Da Obesidade 1998; 22:97-104).
4. Questionário clínico geral: fatores de risco cardiovascular e comorbidade.
5. Autoavaliação da sonolência diurna. Isso será analisado usando a escala de Epworth (MW Johns, Sleep 1991, 14;540).
6. Grau de sonolência de acordo com a definição da American Thoracic Society: classificação em três categorias: sonolência leve, moderada e grave.
7. Horas de sono: serão analisadas por meio de um diário de sono que será mantido durante um período de 15 dias consecutivos. Além disso, serão feitas perguntas básicas a cada paciente durante a obtenção do histórico médico sobre as horas habituais de sono em dias úteis, finais de semana e feriados.
8. Questionário de atividade física: questionário autoaplicável internacional de atividade física, versão curta. Questionário internacional de atividade física (IPAQ) www.ipaq.ki.se.
9. Questionário de qualidade de vida em pacientes com apneia do sono Quebec Sleep Questionnaire (QSQ), autoaplicável, versão traduzida para o espanhol. (Y Lacasse, Tórax 2004).
10. Estudo da Função Respiratória: loop F/V máximo realizado com espirômetro Datospir 500 (SIBEL, Barcelona), de acordo com as normas e valores de referência da SEPAR (Roca et al. Bull Eur Physiopathol Respir, 1986, 22: 217-24). Além das variáveis ​​espirométricas (CVF; VEF1, VEF1/CVF, PFE), também serão avaliadas MIF50, MEF50/MIF50, PFE/FEV1 FEV0,5/FEV1, VVM/FEV1. Volumes pulmonares estáticos. Técnica de diluição do hélio de acordo com as normas e valores de referência da SEPAR (Roca el al. Bull Eur Physiopathology Respir, 1986, 22: 217-224). Os gases arteriais serão colhidos em repouso com o sujeito sentado e respirando ar ambiente e serão avaliados segundo as recomendações estabelecidas (grupo de trabalho SEPAR para a prática de gasometria arterial (Arch. Bronconeumol 1998: 34: 142-151).
11. Polissonografia Convencional (PSG). Isso será realizado durante uma noite inteira usando um polissonógrafo Compumedics Siesta (Compumedics, Melbourne, Austrália). Ele incluirá 2 canais de eletroencefalograma, 2 canais de eletro-oculografia, eletromiografia de queixo, fluxo oronasal medido por um termistor e cânula nasal, bandas de excursão torácica e abdominal, saturação de oxi-hemoglobina (SpO2) medida com uma sonda de dedo, eletrocardiograma, eletromiograma tibial anterior, som gravação de roncos e um sensor de posição corporal. Os critérios de Rechtstaffen e Kales serão utilizados para pontuação visual das fases do sono. O tempo mínimo de gravação é de 6 horas e o tempo mínimo de inatividade é de 3 horas. Definição de apnéia: ausência de fluxo por pelo menos 10 segundos. Definição de hipopneia: qualquer redução do fluxo com duração mínima de pelo menos 10 segundos acompanhada de dessaturação (maior ou igual a 3%) e/ou despertar ou despertar transitório (com despertar definido de acordo com os critérios da ASDA: Sono, 1992; 15: 173-184). Definição de hipoventilação: períodos prolongados de dessaturação arterial não precedidos por episódios de eventos respiratórios. Os seguintes dados serão registrados: número de episódios de apneia/hipopneia por hora (IAH), porcentagem de tempo em apneia e/ou hipopneia, número de despertares/hora, eficiência do sono (tempo total de sono/duração do registro), porcentagem de tempo nas fases 1, 2, 3-4 e REM, saturação inicial de oxi-hemoglobina, média de saturação de oxi-hemoglobina, saturação mínima, tempo com saturação de oxi-hemoblobina abaixo de 90 % (CT90) e 85 % (CT85).
12. Exames de sangue: uma amostra de sangue será coletada de todos os pacientes para determinar seu perfil bioquímico e hemograma geral completo, perfil lipídico (triglicerídeos, colesterol (colesterol total, HDL, VDL, LDL), hemoglobina glicosilada, insulina, leptina, TNF alfa, Receptores solúveis de TNF alfa 1 e 2, IL-6, IL-8 e adiponectina.
13. Medição da pressão arterial: Na manhã seguinte à realização da PSG serão realizadas 2 medições da pressão arterial em repouso em posição supina, com intervalo de 5 minutos, e medições adicionais serão feitas se houver uma diferença de mais de 5 mmHg entre elas . De acordo com as regras da Sociedad Española de Hipertensión. (Hipertension 2005; 22 supl 2: 16-20)
14. Cálculo da resistência à insulina: Será realizado utilizando o cálculo HOMA (Homeostasis Model Assessment) modelado por Matthews et al (Diabetologia 1985; 28: 412-419.).
15. Medidas de tolerância à glicose: Nos pacientes sem diabetes mellitus reconhecida, uma carga de glicose será administrada após 12 horas de jejum, administrando 75 g de glicose e determinando os níveis de glicose em 0 e 120 minutos.
16. Síndrome Metabólica: A percentagem de Síndrome Metabólica será definida para cada um dos grupos, sendo a Síndrome Metabólica definida de acordo com critérios internacionais (Adult Treatment Panel III. JAMA 2001; 2486-2497) como a existência das três seguintes condições: 1) Obesidade central: cintura > 88 cm em mulheres, > 102 cm em homens, 2) Hipertensão arterial: AHT maior ou igual a 130/85 mmHg ou tratamento, 3 ) Hiperglicemia: glicose plasmática > 6,1 mmol/L, 4) Hipertrigliceridemia: TG maior que 1,7 mmol/L, 5) Hipo-HDL: HDL menor que 1,3 mmol/L em homens e 1 mmol/L em mulheres. Será estabelecido um índice metabólico para cada sujeito que definirá o número de componentes individuais da Síndrome Metabólica que eles apresentam.

PROCEDIMENTO:

Parte A: Serão recrutados todos os pacientes do programa de cirurgia de obesidade do serviço de Endocrinologia que preencherem os critérios de inclusão. Os pacientes serão divididos em grupos de acordo com o resultado da polissonografia. Pacientes com IAH >= 15 serão considerados AOS e todos os demais pacientes não AOS até que haja 39 pacientes em cada grupo, conforme cálculo amostral. Assim, todos os pacientes serão avaliados no início do estudo de acordo com sua condição de OSA/não-OSA.

Parte B: Posteriormente, os pacientes com AOS grave (IAH>=30) que não preencherem os critérios de exclusão específicos da parte B serão randomizados para o grupo de tratamento com CPAP e dieta ou para o grupo de tratamento conservador (dieta). Os pacientes serão avaliados após 6 e 12 semanas do início do tratamento (CPAP e dieta vs. dieta). As variáveis ​​serão determinadas no início e após 12 semanas.

ANÁLISE ESTATÍSTICA:

Será realizada análise descritiva da amostra de acordo com medidas de tendência central (média, mediana) e medidas de dispersão (desvio padrão e amplitude interquartil) de acordo com critérios de normalidade (teste de Kolmogorov-Smirnov). Em seguida, será realizado um estudo comparativo entre os grupos utilizando o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher conforme apropriado para as variáveis ​​qualitativas; e será utilizado o teste t de Student ou o teste U de Mann-Whitney para as variáveis ​​quantitativas segundo critérios de normalidade.

Serão comparadas as porcentagens de síndrome metabólica nos pacientes com e sem AOS, bem como as porcentagens de AOS nos grupos com e sem síndrome metabólica. As diferenças na síndrome metabólica e no índice metabólico serão analisadas de acordo com a gravidade da AOS. Isso será feito inicialmente por meio da análise univariada das variáveis ​​reunidas no grupo de pacientes e nos grupos controle, sendo consideradas em um modelo de regressão logística binária.

Na segunda parte do estudo, após 12 semanas de tratamento com CPAP, as variáveis ​​da situação inicial e final serão comparadas com os testes paramétricos ou não paramétricos conforme o caso, dependendo de sua normalidade.

A análise será realizada no pacote estatístico SPSS 15.0 (Illinois, Chicago), e um valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo em todos os casos.