XILO-FIST, wpływ allopurynolu na mózg, serce i ciśnienie krwi po udarze (XILO-FIST)

Potrzebne są nowe strategie, aby poprawić długoterminowe wyniki po udarze niedokrwiennym lub przemijającym napadzie niedokrwiennym (TIA). Około 13% uczestników doznało nawrotu udaru mózgu w niedawnych badaniach prewencji wtórnej, 40% pacjentów z TIA doświadcza nawracających zdarzeń sercowo-naczyniowych (CV) podczas długoterminowej obserwacji, a dodatkowe znaczne obciążenie związane jest z demencją poudarową (~10% po pierwszym udarze i jeszcze większe po nawracających zdarzeniach), pogorszenie funkcji poznawczych (ponad 30%) i pogorszenie sprawności fizycznej. Poprawa tych wyników jest uznanym priorytetowym obszarem badań nad udarem mózgu (co zostało zidentyfikowane przez osoby po udarze podczas niedawnych warsztatów ustalania priorytetów James Lind Alliance).

Takie niekorzystne wyniki są szczególnie częste u osób z hiperintensywnością istoty białej mózgu (WMH) w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu. WMH występują aż u 90% pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu, u 50% są co najmniej umiarkowanie ciężkie6, a takie „ciężkie” WMH wiążą się ze znacznie wyższym odsetkiem nawrotów udaru (43% w jednym badaniu)6, zgonem i zwiększony spadek funkcji poznawczych i fizycznych. Obciążenie WMH zwiększa się podczas długoterminowej obserwacji, co wiąże się ze zwiększoną częstością występowania udaru mózgu, otępienia i pogorszenia funkcji poznawczych5. W podłużnym badaniu populacyjnym przeprowadzonym w Rotterdamie u 39% starszych uczestników wystąpiła progresja WMH (w średnim okresie 3,4 roku), podobnie jak u 50% w niedawnym badaniu cząstkowym PROFeSS MRI (ponad 2 lata)7 i u 74% (ponad 3 lata) w badaniu Leukoarosis and Disability (LADIS). Podobnie cichy zawał mózgu (SBI) jest również związany z nawracającymi udarami i 14% rozwiniętych incydentów zawałów w badaniu MRI mózgu w badaniu skanującym w Rotterdamie9. Zatem terapie, które zmniejszają progresję WMH i incydenty cichego zawału mózgu, mogą mieć potencjalnie głęboki wpływ na różne wyniki po udarze, w tym funkcje poznawcze, wyniki funkcjonalne i nawracający udar.

Patologiczne podstawy rozwoju i progresji WMH są słabo poznane. Badania pośmiertne wykazują obecność różnych patologii, w tym demielinizacji, zawału, miażdżycy tętnic i uszkodzenia bariery krew-mózg. Kluczowymi czynnikami ryzyka rozwoju i progresji WMH są wiek, nadciśnienie tętnicze i przebyty udar mózgu9 oraz wykazano związek z innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego i przerostem lewej komory (LVH). Obniżenie ciśnienia krwi (BP) zmniejsza progresję WMH, jak wykazano w badaniu cząstkowym PROGRESS MRI. W badaniu cząstkowym PROFeSS MRI bloker receptora angiotensyny telmisartan7 nie miał wpływu na progresję WMH, ale w przeciwieństwie do badania PROGRESS nie było istotnej różnicy w BP między grupami. Ponadto WMH są mniej wyraźnie związane z nadciśnieniem tętniczym u starszych pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, co oznacza, że ​​nowe strategie zmniejszające progresję WMH i SBI byłyby szczególnie obiecujące w tej grupie.

Szczególnie interesujący jest związek między WMH i LVH; wydaje się niezależny od tętniczego BP i może wynikać ze sztywności aorty. Istnieją dodatkowe potencjalne mechanizmy tego związku (np. LVH jest najsilniejszym predyktorem skrzepliny w uszkach lewego przedsionka, silniejszym niż jakikolwiek parametr lewego przedsionka). Regresja LVH wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem udaru mózgu. W niedawnej metaanalizie 14 badań z udziałem 12 809 pacjentów regresja LVH była niezależnie związana z 25% redukcją przyszłych udarów mózgu, podczas gdy złożony punkt końcowy incydentów sercowo-naczyniowych/śmiertelności był tylko o 15% niższy. Podobne wyniki zaobserwowano w badaniu podrzędnym LIFE echo, w którym wykorzystano pomiary masy lewej komory (LVM). Regresja LVH jest zatem obiecującym celem terapeutycznym w opracowywaniu nowych sposobów zapobiegania udarom, zwłaszcza jeśli stwierdzono, że to samo leczenie zmniejsza WMH.