- ICH GCP
- Rejestr badań klinicznych w USA
- Badanie kliniczne NCT04705896
Albumina poprawiająca regenerację po ostrym uszkodzeniu nerek (ALTER-AKI)
Albumina poprawia regenerację po ostrym uszkodzeniu nerek: wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie
Cele badania:
W celu ustalenia, czy u krytycznie chorych pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek wymagających terapii nerkozastępczej (AKI-RRT) randomizacja do grupy otrzymującej dożylną albuminę hiperonkotyczną 20-25% (100 ml x dwie dawki) w porównaniu z grupą kontrolną/placebo bolusami roztworu soli fizjologicznej (100 ml) X dwie dawki) podawane podczas sesji RRT, prowadzi do:
- Wydłużenie liczby dni bez wsparcia narządów (główny wynik) po 28 dniach od randomizacji; I
- Zwiększenie liczby dni wolnych od RRT (główny drugorzędny wynik) po 28 dniach od randomizacji.
Przegląd badań
Status
Interwencja / Leczenie
Szczegółowy opis
Wstęp: Ciężki, ostry uraz nerek wymagający terapii nerkozastępczej (AKI-RRT) jest częstym powikłaniem krytycznej choroby i wiąże się z poważnymi konsekwencjami: wysoką zachorowalnością, około 50% ryzykiem śmierci w szpitalu i zwiększonym wykorzystaniem zasobów opieki zdrowotnej. Chociaż w razie potrzeby RRT ratuje życie, sama w sobie może przyczynić się do złych wyników związanych z AKI-RRT. Ponieważ leczenie RRT często powoduje niedociśnienie, podczas RRT mogą wystąpić powtarzające się epizody niedokrwienia nerek i innych narządów. Niedociśnienie podczas RRT jest często spowodowane usunięciem płynów. Jednocześnie istnieją pewne dowody na to, że bardziej agresywna ultrafiltracja może być korzystna w AKI-RRT.
Albumina jest białkiem, które w największym stopniu wpływa na ciśnienie onkotyczne koloidu, utrzymując efektywną objętość krążącą (ECV) podczas RRT. Krytycznie chorzy pacjenci z AKI-RRT prawie zawsze mają hipoalbuminemię. Pomimo wysokich kosztów i ograniczonych dowodów na poparcie tej praktyki, dożylna albumina hiperonkotyczna jest powszechnie podawana pacjentom z AKI-RRT w celu zwiększenia koloidowego ciśnienia onkotycznego i utrzymania ciśnienia krwi, jednocześnie ułatwiając usuwanie płynów
Cel:
Proponowane badanie ma na celu dostarczenie ostatecznych dowodów na skuteczność często stosowanej i kosztownej interwencji w celu promowania stabilności hemodynamicznej i zwiększenia ultrafiltracji podczas RRT u krytycznie chorych pacjentów
Projekt: Randomizowane, kontrolowane badanie z dwoma równoległymi ramionami. Otoczenie: Mieszane oddziały medyczno-chirurgiczne intensywnej terapii pięciu kanadyjskich szpitali trzeciego stopnia z planami rozszerzenia na inne ośrodki w Kanadzie i za granicą.
Populacja badana: 856 pacjentów przyjętych na Oddział Intensywnej Terapii (OIOM) z AKI wymagających leczenia RRT.
Interwencja: Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy otrzymującej bolusy zawierające albuminę (20–25%) lub bolusy placebo zawierające sól fizjologiczną na początku i w połowie sesji RRT na OIT, podczas leczenia RRT maksymalnie przez 14 dni.
Typ studiów
Zapisy (Szacowany)
Faza
- Faza 4
Kontakty i lokalizacje
Kontakt w sprawie studiów
- Nazwa: Edward G Clark, MD MSc FRCPC
- Numer telefonu: 82569 613-737-8899
- E-mail: edclark@toh.ca
Kopia zapasowa kontaktu do badania
- Nazwa: Irene Watpool, RN BScN
- Numer telefonu: 613-737-8724
- E-mail: iwatpool@ohri.ca
Lokalizacje studiów
-
-
Ontario
-
Kingston, Ontario, Kanada, K7L 2V7
- Jeszcze nie rekrutacja
- Kingston General Hospital
-
Kontakt:
- Samuel A Silver, MD MSc FRCPC
-
Główny śledczy:
- Samuel A Silver, MD MSc FRCPC
-
Ottawa, Ontario, Kanada, K1H 8L6
- Rekrutacyjny
- The Ottawa Hospital
-
Kontakt:
- Irene Watpool, RN BScN
- Numer telefonu: 613-737-8724
- E-mail: iwatpool@ohri.ca
-
Kontakt:
- Heather Langlois, BSc
- Numer telefonu: 72998 613-737-8899
- E-mail: hlanglois@ohri.ca
-
Główny śledczy:
- Edward G Clark, MD MSc FRCPC
-
Ottawa, Ontario, Kanada, K1Y 4W7
- Jeszcze nie rekrutacja
- University of Ottawa Heart Institute
-
Kontakt:
- Rebecca Mathew, MD FRCPC
-
Główny śledczy:
- Rebecca Mathew, MD FRCPC
-
Pod-śledczy:
- Bernard McDonald, PhD MD FRCPC
-
St. Catharines, Ontario, Kanada, L2S0A9
- Jeszcze nie rekrutacja
- Niagara Health System
-
Kontakt:
- Jennifer Tsang, MD, PhD
-
Główny śledczy:
- Jennifer Tsang, MD, PhD
-
Toronto, Ontario, Kanada, M5B 1W8
- Jeszcze nie rekrutacja
- St. Michael's Hospital
-
Kontakt:
- Ron Wald, MDCM MPH
-
Główny śledczy:
- Ron Wald, MDCM MPH
-
-
Kryteria uczestnictwa
Kryteria kwalifikacji
Wiek uprawniający do nauki
Akceptuje zdrowych ochotników
Opis
Kryteria przyjęcia:
- Wiek ≥18 lat;
- Przyjęcie na oddział intensywnej terapii/oddział intensywnej terapii (OIOM) na > 24 godziny;
- poddawani terapii wazoaktywnej ORAZ/LUB poddawani wentylacji mechanicznej (w tym nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej (NIMV));
- Planowane jest natychmiastowe rozpoczęcie RRT w celu leczenia AKI LUB wkrótce planowane są dodatkowe sesje RRT dla pacjentów, którzy otrzymali już RRT podczas przyjęcia na OIOM;
Kryteria wyłączenia:
- Rozpoczęcie RRT z powodów innych niż AKI (np. zatrucie lekami, hipotermia);
- Znana przed hospitalizacją schyłkowa choroba nerek;
- Przeszczep nerki w ciągu ostatnich 365 dni;
- Obecność lub kliniczne podejrzenie niedrożności nerek, szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek, zapalenia naczyń, mikroangiopatii zakrzepowej lub ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek;
- Zaawansowana marskość wątroby (klasa C w skali Childa Pugha [ocena 10-15]), samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej lub zespół wątrobowo-nerkowy;
- Ostra dializa otrzewnowa stosowana jako początkowa metoda RRT;
Przeciwwskazania do albuminy:
- Przyjęty z powodu urazu mózgu
- Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe u osób z monitorowaniem ciśnienia wewnątrzczaszkowego
- Historia anafilaksji po dożylnym podaniu albuminy
- Przeciwwskazanie lub znany sprzeciw wobec transfuzji albumin/produktów krwiopochodnych
- Odbyłeś już 2 lub więcej sesji RRT podczas przyjęcia na OIOM.
- Ograniczenia terapii zachowawczej wykluczające RRT/wentylację mechaniczną/leki wazoaktywne lub plan przejścia na leczenie paliatywne
Plan studiów
Jak projektuje się badanie?
Szczegóły projektu
- Główny cel: Leczenie
- Przydział: Randomizowane
- Model interwencyjny: Przydział równoległy
- Maskowanie: Poczwórny
Broń i interwencje
Grupa uczestników / Arm |
Interwencja / Leczenie |
---|---|
Aktywny komparator: 20-25% płynnej albuminy
100 ml płynu z 20-25% albuminą na początku ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT), przedłużonej przerywanej terapii nerkozastępczej (PIRRT) lub przerywanej hemodializy (IHD) i kolejne 100 ml płynu z 20-25% albuminą w połowie sesji RRT na OIOM-ie.
|
Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej albuminę (20–25%) podczas sesji RRT (CRRT, SLED lub IHD) na OIOM-ie. Po randomizacji ten sam płyn będzie podawany podczas wszystkich kolejnych sesji RRT przez okres do 14 dni na OIOM-ie. Sesje RRT zostaną ustalone zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego. Bolusy będą podawane na początku i w połowie sesji RRT (tj. w przypadku sesji SLED o 0 i 4 godzinie; w przypadku sesji IHD o 0 i 2 godzinach). |
Komparator placebo: Normalna sól fizjologiczna
100 ml na początku CRRT, SLED lub IHD i kolejne 100 ml 0,9% roztworu soli fizjologicznej w połowie sesji RRT na oddziale intensywnej terapii.
|
Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej 100 ml bolusy soli fizjologicznej podczas sesji RRT (CRRT, SLED lub IHD) na OIOM-ie. Po randomizacji ten sam płyn będzie podawany podczas wszystkich kolejnych sesji RRT przez okres do 14 dni na OIOM-ie. Sesje RRT zostaną ustalone zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego. Bolusy będą podawane na początku i w połowie sesji RRT (np. w przypadku 8-godzinnych sesji SLED o 0 i 4 godzinach; w przypadku 4-godzinnych sesji IHD o 0 i 2 godzinach; w przypadku CRRT po rozpoczęciu/randomizacji następnie co 12 godzin, kontynuując CRRT). |
Co mierzy badanie?
Podstawowe miary wyniku
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
---|---|---|
Dni bez wspomagania narządów (OSFD)
Ramy czasowe: 28 dni po randomizacji
|
Dni wolne od wspomagania narządów definiuje się jako dni, które są: 1) wolne od terapii wazoaktywnej; ORAZ 2) bez wentylacji mechanicznej (w tym NIMV).
W przypadku pacjentów, którzy zmarli w ciągu 28 dni po randomizacji, dni bez wspomagania narządów liczy się jako -1.
OSFD będzie definiowane jako zastosowanie leczenia wazoaktywnego w postaci ciągłego wlewu przez < 2 godziny ORAZ zastosowanie inwazyjnej lub nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej przez < 2 godziny w ciągu 24 godzin.
|
28 dni po randomizacji
|
Miary wyników drugorzędnych
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
---|---|---|
Dni wolne od terapii wazoaktywnej
Ramy czasowe: Przez dzień 28
|
W przypadku pacjentów, którzy zmarli w ciągu 28 dni od rozpoczęcia randomizacji, dni wolne od terapii wazoaktywnej liczy się jako -1. Dni wolne od terapii wazoaktywnej zostaną zdefiniowane jako otrzymanie < 2 godzin jakiejkolwiek terapii wazoaktywnej prowadzonej w postaci ciągłego wlewu w ciągu 24 godzin |
Przez dzień 28
|
Dni bez wentylacji mechanicznej
Ramy czasowe: Chociaż dzień 28.
|
W przypadku pacjentów, którzy zmarli w ciągu 28 dni od rozpoczęcia randomizacji, dni bez wentylacji mechanicznej liczy się jako -1. Dni bez wentylacji mechanicznej będą definiowane jako wentylacja inwazyjna lub nieinwazyjna trwająca < 2 godziny w ciągu 24 godzin. Inwazyjna wentylacja mechaniczna jest prowadzona przez rurkę dotchawiczą (w tym tracheostomię). Wentylacja nieinwazyjna zostanie zaliczona, jeśli w drogach oddechowych będzie występowało więcej niż 5 cm H2O ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych i więcej niż 5 cm H2O wsparcia ciśnieniowego po zastosowaniu w celu uniknięcia intubacji. Inne zastosowania nieinwazyjnej wentylacji (np. przewlekłe stosowanie wentylacji w nocy w przypadku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc) nie będą liczone. |
Chociaż dzień 28.
|
Dni wolne od OIT
Ramy czasowe: Przez 28 dni
|
W przypadku pacjentów, którzy zmarli w ciągu 28 dni od rozpoczęcia randomizacji, dni wolne od OIOM-u liczy się jako -1. Dni wolne od OIT będą definiowane jako przyjęcie na OIOM na czas < 2 godzin w ciągu 24 godzin |
Przez 28 dni
|
Liczba uczestników, którzy zmarli na OIT
Ramy czasowe: Przez 28 dni
|
Śmiertelność w ciągu 28 dni od randomizacji
|
Przez 28 dni
|
Liczba uczestników ze śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny w ciągu 28 dni
Ramy czasowe: Przez 28 dni
|
Śmiertelność w ciągu 28 dni od randomizacji
|
Przez 28 dni
|
Liczba uczestników ze śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny po 90 dniach
Ramy czasowe: Przez 90 dni.
|
Śmiertelność w ciągu 90 dni od randomizacji.
|
Przez 90 dni.
|
Liczba uczestników uzależnionych od RRT po 90 dniach wśród pacjentów, którzy przeżyli
Ramy czasowe: Przez 90 dni.
|
Zdefiniowane przez otrzymanie jakiejkolwiek formy RRT w ciągu +/- 14 dni od 90-dniowego punktu czasowego po randomizacji dla osób żyjących w 90 dni po randomizacji
|
Przez 90 dni.
|
Liczba uczestników ze zgonem lub uzależnieniem od RRT po 90 dniach
Ramy czasowe: Przez 90 dni.
|
Zdefiniowana jako śmierć w ciągu 90 dni po randomizacji lub otrzymanie jakiejkolwiek formy RRT w ciągu +/- 14 dni od 90-dniowego punktu czasowego po randomizacji
|
Przez 90 dni.
|
eGFR będzie oceniany u wszystkich żyjących pacjentów w 90. dniu
Ramy czasowe: W 90 dni
|
Kreatynina w surowicy zostanie pobrana w 90. dniu (lub możliwie najbliżej 90. dnia) i nie później niż 132 dni po randomizacji (tj.
przyjmiemy kreatyninę w surowicy od dnia 90 minus 14 dni do dnia 90 plus 42 dni).
eGFR zostanie wyliczony z równania CKD-EPI Creatynina (2021), które wyklucza współczynnik oparty na rasie i wyrażony w ml/min/1,73
m2
|
W 90 dni
|
Poważne niekorzystne skutki dla nerek, zdefiniowane jako śmierć, uzależnienie od RRT lub utrzymujące się pogorszenie czynności nerek (zdefiniowane jako eGFR < 75% wyjściowego eGFR) po 90 dniach.
Ramy czasowe: Przez 90 dni
|
eGFR zostanie wyliczony z równania CKD-EPI Creatynina (2021), które wyklucza współczynnik oparty na rasie69 i wyrażony w ml/min/1,73
m2
|
Przez 90 dni
|
Dni wolne od hospitalizacji
Ramy czasowe: Przez 90 dni.
|
Definiowany jako okres 24 godzin całkowicie wolny od hospitalizacji szpitalnej.
|
Przez 90 dni.
|
EuroQoL EQ-5D-5L, który obejmuje system opisowy (ocena od 5 (najgorsza) do 25 (najlepsza)) i wizualna skala analogowa (oceniana od 0 (najgorsza) do 100 (najlepsza)) w dniu 90.
Ramy czasowe: W 90 dni
|
Skontaktujemy się z osobami, które przeżyły po 90 dniach, i zostaną one ocenione przy użyciu EQ-5D-5L, który jest miarą jakości życia związanej ze stanem zdrowia i użyteczności pacjenta
|
W 90 dni
|
Różnica pomiędzy zamówioną a uzyskaną ultrafiltracją dla wszystkich przerywanych zabiegów HD/SLED zostanie ustalona na podstawie dokumentacji medycznej do wypisu z OIT lub do 14. dnia, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej
Ramy czasowe: Dzień 14 lub wypis z OIOM-u
|
objętość zostanie ustalona na podstawie dokumentacji medycznej
|
Dzień 14 lub wypis z OIOM-u
|
Dzienny wynik oceny sekwencyjnej niewydolności narządów (SOFA) po przyjęciu do szpitala do wypisu z OIOM lub do 14. dnia, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej
Ramy czasowe: Dzień 14 lub wypis z OIOM-u
|
Składnik nerkowy wyniku SOFA zostanie obliczony wyłącznie na podstawie wydalanego moczu (ponieważ wszyscy uczestnicy otrzymają RRT, co ma wpływ na wartość kreatyniny). Wynik GCS nie będzie brany pod uwagę do wyniku całkowitego (wynik GCS jest trudny do dokładnego określenia u uczestnika zaintubowanego i poddanego sedacji) |
Dzień 14 lub wypis z OIOM-u
|
Koszty opieki zdrowotnej
Ramy czasowe: Przez 365 dni.
|
Ocena ekonomiczna będzie obejmować koszt interwencji, a kontrola zostanie oszacowana przy użyciu podejścia mikrokosztów1, plus wszelkie skutki dla długości pobytu, zdarzeń związanych z bezpieczeństwem związanych z interwencją i/lub kontrolą oraz koszty związane z uzależnieniem od RRT do 365 dni po randomizacji Aby zmierzyć ten wpływ, ocenimy wykorzystanie leku w szpitalu i na OIOM-ie, oświadczenia lekarzy i późniejsze wnioski pacjentów ambulatoryjnych o RRT w przypadku wszystkich pacjentów objętych badaniem.
Zgodnie ze zwykłą praktyką w wieloośrodkowym badaniu klinicznym wycena kosztów zostanie przeprowadzona dla podzbioru wszystkich pacjentów zapisanych w prowincji Ontario w Kanadzie (ekstrapolacja na podstawie wszystkich pacjentów biorących udział w badaniu) przy użyciu danych dotyczących kosztów administracyjnych dostępnych w Instytucie ds. Klinicznych Nauk Oceniających (IC/ES).
|
Przez 365 dni.
|
Liczba żywych uczestników uzależnionych od RRT w ciągu 365 dni
Ramy czasowe: Przez 365 dni
|
zdefiniowany przez pacjenta po przeszczepieniu nerki lub otrzymującym jakąkolwiek formę RRT w ciągu 14 dni przed lub po 365 dniach od randomizacji
|
Przez 365 dni
|
Liczba uczestników ze śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny w ciągu 365 dni
Ramy czasowe: Przez 365 dni
|
Śmiertelność w ciągu 365 dni od randomizacji.
|
Przez 365 dni
|
Dni wolne od RRT do dnia 28
Ramy czasowe: Przez dzień 28
|
Za każdego pacjenta zostanie przyznany jeden punkt za każdy dzień kalendarzowy, w którym pacjent był wolny od RRT. W przypadku pacjentów, którzy zmarli w ciągu 28 dni po randomizacji, dni wolne od RRT liczy się jako -1. Dzień wolny od RRT zostanie zdefiniowany jako 24-godzinny okres, w którym otrzymano < 2 godziny CRRT w ciągu 24 godzin i nie rozpoczęto żadnych przerywanych sesji RRT w tym okresie 24 godzin. |
Przez dzień 28
|
Liczba uczestników, którzy zmarli na OIT, po 28 dniach i w szpitalu
Ramy czasowe: Przez 90 dni
|
Dni od randomizacji do śmierci na OIT, po 28 dniach lub w szpitalu
|
Przez 90 dni
|
Występowanie niedociśnienia związanego z RRT (dla każdej sesji RRT na OIOM-ie po randomizacji)
Ramy czasowe: Przez 14 dni
|
Definiowane jako: spadek ciśnienia krwi podczas RRT wymagający rozpoczęcia lub zwiększenia dawki leku wazopresyjnego podczas sesji RRT lub przedwczesne przerwanie sesji RRT z powodu niedociśnienia
|
Przez 14 dni
|
Dzienny bilans płynów po randomizacji aż do wypisu z OIOM lub do 14. dnia, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej
Ramy czasowe: Dzień 14 lub wypis z OIOM-u
|
Dzienny płyn netto będzie wyliczany na podstawie karty medycznej
|
Dzień 14 lub wypis z OIOM-u
|
Współpracownicy i badacze
Współpracownicy
Śledczy
- Główny śledczy: Edward G Clark, MD MSc FRCPC, Ottawa Hospital Research Institute
Daty zapisu na studia
Główne daty studiów
Rozpoczęcie studiów (Szacowany)
Zakończenie podstawowe (Szacowany)
Ukończenie studiów (Szacowany)
Daty rejestracji na studia
Pierwszy przesłany
Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości
Pierwszy wysłany (Rzeczywisty)
Aktualizacje rekordów badań
Ostatnia wysłana aktualizacja (Rzeczywisty)
Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości
Ostatnia weryfikacja
Więcej informacji
Terminy związane z tym badaniem
Słowa kluczowe
Dodatkowe istotne warunki MeSH
- Procesy patologiczne
- Choroby układu krążenia
- Choroby naczyniowe
- Choroby nerek
- Choroby Urologiczne
- Atrybuty choroby
- Niewydolność nerek
- Choroby układu moczowo-płciowego kobiet
- Choroby układu moczowo-płciowego kobiet i powikłania ciąży
- Choroby układu moczowo-płciowego
- Choroby układu moczowo-płciowego u mężczyzn
- Rany i urazy
- Śmiertelna choroba
- Ostre uszkodzenie nerek
- Niedociśnienie
Inne numery identyfikacyjne badania
- CRF1819
Plan dla danych uczestnika indywidualnego (IPD)
Planujesz udostępniać dane poszczególnych uczestników (IPD)?
Opis planu IPD
Ramy czasowe udostępniania IPD
Kryteria dostępu do udostępniania IPD
Typ informacji pomocniczych dotyczących udostępniania IPD
- PROTOKÓŁ BADANIA
- SOK ROŚLINNY
Informacje o lekach i urządzeniach, dokumenty badawcze
Bada produkt leczniczy regulowany przez amerykańską FDA
Bada produkt urządzenia regulowany przez amerykańską FDA
Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .
Badania kliniczne na 20-25% płynna albumina (100 ml)
-
University of California, San DiegoGrifols Biologicals, LLCZakończonyPrzeciążenie płynami | Niedociśnienie podczas dializy
-
Ankara City Hospital BilkentRekrutacyjnyOstry ból | Torakotomia | Analgezja pooperacyjna | Znieczulenie miejscowe | Blokada przykręgosłupowa klatki piersiowejIndyk
-
Hamilton Health Sciences CorporationRekrutacyjnyRak piersi | Seroma komplikuje procedurę | Krwiak pooperacyjnyKanada
-
HAL AllergyZakończonyAlergiczny nieżyt nosa | Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa i spojówekBelgia, Niemcy, Austria, Holandia, Hiszpania
-
Inmunotek S.L.ZakończonyChoroby układu odpornościowegoHiszpania
-
Seoul St. Mary's HospitalGreen Cross CorporationZakończonyZawał mózguRepublika Korei
-
Pontificia Universidad Catolica de ChileNieznany
-
BlueWillow BiologicsNational Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID); University of...Aktywny, nie rekrutujący
-
AstraZenecaQuotient SciencesZakończonyChoroby układu krążeniaZjednoczone Królestwo
-
Yonsei UniversityNieznanyRak przewodu zółciowego | Rak trzustki | Brodawka raka VateraRepublika Korei