Badanie przesiewowe HELicobacter Pylori w celu zapobiegania krwawieniom z przewodu pokarmowego u pacjentów z MI (HELP-MI)

Tło:

Pomimo stopniowego zmniejszania się śmiertelności w ciągu ostatnich dziesięcioleci, choroby układu krążenia pozostają najczęstszą przyczyną zgonów zarówno mężczyzn, jak i kobiet w Szwecji i na świecie. Choroba niedokrwienna serca z ostrym objawem zawału mięśnia sercowego (MI) stanowi większość przypadków, około 25 000 pacjentów hospitalizowanych w Szwecji rocznie.

Oprócz wczesnej terapii rewaskularyzacyjnej podstawą zmniejszenia częstości incydentów sercowo-naczyniowych jest silna terapia przeciwzakrzepowa, jednak za cenę zwiększonego ryzyka krwawienia, zazwyczaj krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGIB), które skutkuje znaczną chorobowością, śmiertelnością i kosztami opieki medycznej . W związku z tym leczenie przeciwzakrzepowe może zostać przerwane w takich przypadkach, co prowadzi do nadmiernego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych; w szczególności u pacjentów w podeszłym wieku lub z chorobami współistniejącymi, którzy z obawy przed krwawieniem rzadko otrzymują od początku pełne zalecane leczenie. Uznaje się, że poważne krwawienia wpływają na rokowanie w sposób porównywalny do samoistnych powikłań niedokrwiennych.

Aby zoptymalizować wrażliwy kompromis między niedokrwieniem a krwawieniem, kluczowe znaczenie ma zarządzanie czynnikami ryzyka. Oprócz ustalonych czynników ryzyka – podeszły wiek, płeć męska, palenie papierosów, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, hiperglikemia, brak aktywności fizycznej – przewlekłe czynne zakażenie Helicobacter pylori (H. pylori) może być ważna z dwóch powodów: po pierwsze, ponieważ często powoduje ostre i przewlekłe zmiany żołądkowo-dwunastnicze, jednoczesne leczenie przeciwzakrzepowe lub przeciwzakrzepowe zwiększa ryzyko krwawienia, 2-krotnie w przypadku małej dawki kwasu acetylosalicylowego i 7-krotnie w przypadku podwójnej terapii przeciwpłytkowej, co dzisiaj jest standardowym leczeniem przez 12 miesięcy po MI.2 Nieinwazyjne badania przesiewowe w kierunku H. pylori można łatwo przeprowadzić z dużą dokładnością za pomocą mocznikowego testu oddechowego (UBT). W przypadku pozytywnego wyniku eradykacja za pomocą potrójnej terapii jest dobrze ugruntowana, zalecana u osób z grupy ryzyka i uważa się, że prawie całkowicie odwraca ryzyko krwawienia. Po drugie, zaproponowano H. pylori jako czynnik przyczynowy między progresją miażdżycy a niestabilnością blaszki miażdżycowej, związany z dwukrotnym wzrostem ryzyka.

Ponieważ jednak nie są dostępne żadne dane ze współczesnych badań z randomizacją, kontrowersje pozostają ze względu na sprzeczne wyniki spowodowane ograniczeniami wielkości próby, projektem badania obserwacyjnego, brakiem informacji na temat czynników wirulencji H. pylori oraz różnymi metodami wykrywania statusu H. pylori.

H. pylori może zatem być pomijanym czynnikiem ryzyka powikłań krwotocznych u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, który potencjalnie mógłby zostać wyeliminowany przez eradykację H. pylori. Można się spodziewać, że nie tylko zmniejszy to powikłania UGIB po zawale serca, ale także poprawi przestrzeganie podwójnej terapii przeciwpłytkowej, a co za tym idzie potencjalnie również poprawi rokowanie sercowo-naczyniowe w tej grupie.

Według naszej wiedzy badania przesiewowe H. pylori we współczesnej populacji MI nigdy nie były wykonywane. Nie wiadomo zatem, czy systematyczne badania przesiewowe i późniejsza terapia eradykacyjna istotnie zmniejszają ryzyko krwawień i poprawiają rokowanie.

CEL – paradygmat i główna hipoteza Celem tego głównego badania jest ustalenie, czy systematyczne badania przesiewowe w kierunku (H. pylori) i późniejsza terapia eradykacyjna znacząco zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu UGIB i incydentów sercowo-naczyniowych, w tym zgonu u pacjentów po zawale mięśnia sercowego (MI)

Badacze postawili hipotezę, że badania przesiewowe i eradykacja H. pylori u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z dodatnim wynikiem testu zmniejszają krwawienie i poprawiają wyniki sercowo-naczyniowe.

BADANE POPULACJE:

1. POPULACJA PIERWOTNEGO ZAMIERZENIA DO LECZENIA (ITT) Wszyscy pacjenci w wieku 18 lat lub starsi zarejestrowani w SWEDEHEART jako przyjęci do aktywnego ośrodka badawczego i z rozpoznaniem zawału mięśnia sercowego wypisanego ze szpitala (w tym kod ICD-10 I21 lub I22) niezależnie od przeprowadzonej diagnostyki Hp lub możliwe leczenie eradykacyjne, jeśli wynik testu jest pozytywny.
2. DOPASOWANA POPULACJA WTÓRNEGO PROTOKOŁU (MPP) Wszyscy pacjenci w wieku 18 lat lub starsi zarejestrowani w SWEDEHEART jako przyjęci w ośrodku badawczym, przydzieleni losowo do badań przesiewowych i z rozpoznaniem zawału mięśnia sercowego wypisu ze szpitala (w tym kod ICD-10 I21 lub I22), którzy zostali poddani badaniu przesiewowemu w kierunku HP porównuje się z dopasowanymi pacjentami z grupy kontrolnej z ośrodków badawczych losowo przydzielonych do grupy bez badań przesiewowych.
3. POPULACJE TRÓJRZĘDNE

3.1 DOPASOWANA PRZESIEWANA POPULACJA (MS) Wszyscy pacjenci w wieku 18 lat lub starsi zarejestrowani w SWEDEHEART jako przyjęci w ośrodku badawczym, przydzieleni losowo do badań przesiewowych i ze stwierdzonym wypisem zawału mięśnia sercowego (w tym kod ICD-10 I21 lub I22), u których uzyskano pozytywny wynik badania przesiewowego w kierunku HP są porównywane z dopasowanymi pacjentami z grupy kontrolnej z ośrodków badawczych losowo przydzielonych do grupy bez badań przesiewowych.

3.2 DOPASOWANA POPULACJA LECZONA (MT) Wszyscy pacjenci w wieku 18 lat lub starsi zarejestrowani w SWEDEHEART jako przyjęci do ośrodka badawczego, zrandomizowani do badań przesiewowych i ze stwierdzonym wypisem zawału mięśnia sercowego (w tym kod ICD-10 I21 lub I22), u których badanie przesiewowe w kierunku HP i którym wydano terapię eradykacyjną, porównuje się z dopasowanymi pacjentami z grupy kontrolnej z ośrodków badawczych losowo przydzielonych do grupy bez badań przesiewowych.

W dopasowanych populacjach efekty leczenia zostaną oszacowane przy użyciu metod ukrytych podgrup opartych na randomizacji jako zmiennej instrumentalnej i z poszanowaniem struktury skupień.

WYNIKI Jak określono poniżej.

Wstępnie określone podgrupy to:

• Wiek
• Seks
• Stan palenia
• Nadciśnienie
• Cukrzyca
• Przebyta choroba sercowo-naczyniowa (MI, HF, udar, choroba tętnic obwodowych [PAD])
• Niedokrwistość (poprzednia diagnoza i przybycie w trakcie hospitalizacji indeksowej)
• Przebyta choroba żołądka i dwunastnicy (UGIB, choroba wrzodowa [PUD], zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, chłoniak związany z tkanką limfatyczną związaną z błoną śluzową [MALT], rak żołądka)
• Przewlekła choroba nerek (CKD)
• Pacjenci z MI według podtypu
• Pacjenci z MI w zależności od statusu rewaskularyzacji
• Pacjenci z MI według techniki rewaskularyzacji
• Jednoczesne leki (przeciwzakrzepowe, przeciwzakrzepowe, NLPZ, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, kortyzon, inhibitory pompy protonowej)
• Stratyfikowane według czasu w DAPT
• Stratyfikowany zgodnie z terapią przeciwzakrzepową
• Stratyfikowane według miejsca badania
• Stratyfikowane według parametrów społeczno-ekonomicznych i socjodemograficznych

Wszystkie opisane punkty końcowe zostaną przeanalizowane we wszystkich podgrupach i badanych populacjach oraz zgłoszone w okresie krótkoterminowym (30 dni), średnioterminowym (1,1-2,1-3 lat) i na późniejszym etapie długoterminowym (5 lat, 10 lat) obserwacji (rozdział 6). Podstawowa analiza obejmie 1-2 lata obserwacji.