Скрининг HELicobacter Pylori для предотвращения желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с ИМ (HELP-MI)

Фон:

Несмотря на постепенное снижение смертности за последние десятилетия, сердечно-сосудистые заболевания остаются наиболее распространенной причиной смерти как мужчин, так и женщин в Швеции и во всем мире. Ишемическая болезнь сердца с ее острой формой инфаркта миокарда (ИМ) составляет большинство случаев, ежегодно в Швеции госпитализируют около 25000 больных.

В дополнение к ранней реваскуляризирующей терапии мощная антитромботическая терапия является основой для снижения сердечно-сосудистых событий, однако ценой повышенного риска кровотечения, как правило, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВЖКТ), которые приводят к значительной заболеваемости, смертности и стоимости медицинской помощи. . Следовательно, антитромботическая терапия в этих случаях может быть прервана, что приводит к чрезмерному риску сердечно-сосудистых событий; особенно у пациентов пожилого возраста или с сопутствующими заболеваниями, которые из-за боязни кровотечения редко получают полное рекомендованное лечение с самого начала. Признано, что массивные кровотечения влияют на прогноз в той же степени, что и спонтанные ишемические осложнения.

Для оптимизации чувствительного компромисса между ишемией и кровотечением решающее значение имеет управление факторами риска. Помимо установленных факторов риска — преклонного возраста, мужского пола, курения, дислипидемии, артериальной гипертензии, гипергликемии, гиподинамии — хроническая активная инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) может быть важным по двум причинам: во-первых, поскольку он часто вызывает острые и хронические гастродуоденальные поражения, сопутствующая антикоагулянтная или антитромботическая терапия увеличивает риск кровотечения, в 2 раза при низких дозах аспирина и в 7 раз при двойной антитромбоцитарной терапии, которая на сегодняшний день является стандартным лечением в течение 12 месяцев после ИМ.2 Неинвазивный скрининг на H. pylori можно легко и с высокой точностью провести с помощью уреазного дыхательного теста (УДТ). В случае положительного результата эрадикация с помощью тройной терапии хорошо зарекомендовала себя, рекомендуется лицам с высоким риском и, как считается, почти полностью устраняет риск кровотечения. Во-вторых, H. pylori была предложена в качестве причинного фактора между прогрессированием атеросклероза и нестабильностью бляшки, связанной с двукратным увеличением риска.

Однако, поскольку данные современных рандомизированных исследований недоступны, остаются разногласия из-за противоречивых результатов, вызванных ограничениями размера выборки, обсервационным дизайном исследования, отсутствием информации о факторах вирулентности H. pylori и различными методами определения статуса H. pylori.

Таким образом, H. pylori может быть пропущенным фактором риска геморрагических осложнений у пациентов с ИМ, который потенциально может быть устранен с помощью эрадикационной терапии H. pylori. Ожидается, что это не только уменьшит количество осложнений ВНЖК после ИМ, но и улучшит приверженность к двойной антитромбоцитарной терапии и, следовательно, потенциально улучшит сердечно-сосудистый прогноз в этой группе.

Насколько нам известно, скрининг H. pylori в современной популяции пациентов с ИМ никогда не проводился. Следовательно, остается неизвестным, значительно ли систематический скрининг и последующая эрадикационная терапия снижают риск кровотечения и улучшают прогноз.

ЦЕЛЬ - парадигма и основная гипотеза Целью этого основного исследования является определение того, является ли систематический скрининг на (H. pylori) и последующая эрадикационная терапия значительно снижают риск госпитализаций по поводу ВНЖК и сердечно-сосудистых событий, включая смерть, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

Исследователи предполагают, что скрининг и эрадикация H. pylori у пациентов с инфарктом миокарда сокращают кровотечения и улучшают сердечно-сосудистые исходы.

ИССЛЕДУЕМАЯ ГРУППА:

1. ПЕРВИЧНАЯ ПОПУЛЯЦИЯ, КОТОРУЮ НАМЕРЕНО ЛЕЧИТЬ (ITT) Все пациенты в возрасте 18 лет и старше, зарегистрированные в SWEDEHEART как госпитализированные в активном исследовательском центре и с диагнозом ИМ при выписке (включая код I21 или I22 по МКБ-10), независимо от проведенной диагностики Hp или возможная эрадикационная терапия в случае положительного результата теста.
2. СООТВЕТСТВУЮЩАЯ ВТОРИЧНАЯ ПОПУЛЯЦИЯ ПО ПРОТОКОЛУ (MPP) Все пациенты в возрасте 18 лет и старше, зарегистрированные в SWEDEHEART, поступившие в исследовательский центр, рандомизированные для скрининга и с диагнозом ИМ при выписке (включая код I21 или I22 по МКБ-10), которые прошли скрининг на HP сравнивают с соответствующими пациентами из контрольной группы из исследовательских центров, рандомизированных для отсутствия скрининга.
3. ТРЕТИЧНЫЕ НАСЕЛЕНИЯ

3.1 СООТВЕТСТВУЮЩАЯ ОБСЛЕДОВАННАЯ ПОПУЛЯЦИЯ (МС) Все пациенты в возрасте 18 лет и старше, зарегистрированные в SWEDEHEART, поступившие в исследовательский центр, рандомизированные для скрининга и с диагнозом ИМ при выписке (включая код I21 или I22 по МКБ-10), у которых был положительный результат скрининга на HP. сравниваются с подобранными пациентами из контрольной группы из исследовательских центров, рандомизированных в отсутствие скрининга.

3.2 СООТВЕТСТВУЮЩАЯ ЛЕЧАЕМАЯ ПОПУЛЯЦИЯ (МТ) Все пациенты в возрасте 18 лет и старше, зарегистрированные в SWEDEHEART, поступившие в исследовательский центр, рандомизированные для скрининга и с диагнозом ИМ при выписке (включая код I21 или I22 по МКБ-10), у которых был положительный результат скрининга на HP. и которым была назначена эрадикационная терапия, сравниваются с соответствующими пациентами из контрольной группы из исследовательских центров, рандомизированных для отсутствия скрининга.

В совпадающих популяциях эффекты лечения будут оцениваться с использованием латентных методов подгрупп, основанных на рандомизации в качестве инструментальной переменной и с учетом кластерной структуры.

РЕЗУЛЬТАТЫ Как указано ниже.

Предустановленные подгруппы:

• Возраст
• Секс
• Статус курения
• Гипертония
• Диабет
• Предыдущие сердечно-сосудистые заболевания (ИМ, СН, инсульт, заболевание периферических артерий [PAD])
• Анемия (предыдущий диагноз и при поступлении во время индексной госпитализации)
• Гастродуоденальные заболевания в анамнезе (UGIB, язвенная болезнь [PUD], атрофический гастрит, лимфома лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой [MALT], рак желудка)
• Хроническая болезнь почек (ХБП)
• Пациенты с ИМ по подтипу
• Больные ИМ в зависимости от статуса реваскуляризации
• Больные ИМ по методике реваскуляризации
• Сопутствующая терапия (антитромботические средства, антикоагулянты, НПВП, ингибиторы обратного захвата серотонина, кортизон, ингибиторы протонной помпы)
• Стратифицировано в зависимости от времени на ДАТТ
• Стратификация по антитромботической терапии
• Стратифицировано в соответствии с экспериментальным сайтом
• Стратифицированы по социально-экономическим и социально-демографическим параметрам

Все описанные конечные точки будут проанализированы во всех подгруппах и исследуемых популяциях и зарегистрированы в краткосрочной (30 дней), среднесрочной (1,1-2,1-3 года) и, на более поздней стадии, долгосрочной (5 дней). лет, 10 лет) последующее наблюдение (глава 6). Первичный анализ будет использовать 1-2 года последующего наблюдения.