Screening HELicobacter Pylori k prevenci gastrointestinálního krvácení u pacientů s IM (HELP-MI)

Pozadí:

Navzdory progresivně snižované úmrtnosti v posledních desetiletích zůstávají kardiovaskulární onemocnění nejčastější příčinou úmrtí u mužů i žen ve Švédsku i ve světě. Ischemická choroba srdeční s akutní prezentací infarktu myokardu (IM) představuje většinu případů, přibližně 25 000 hospitalizovaných pacientů ve Švédsku ročně.

Kromě časné revaskularizační terapie je základem pro snížení kardiovaskulárních příhod účinná antitrombotická léčba, avšak za cenu zvýšeného rizika krvácení, typicky krvácení do horního gastrointestinálního traktu (UGIB), které má za následek značnou morbiditu, mortalitu a náklady na lékařskou péči. . V důsledku toho může být antitrombotická léčba v těchto případech přerušena, což vede k nadměrnému riziku kardiovaskulárních příhod; zejména u pacientů ve vysokém věku nebo přidružených onemocnění, kteří ze strachu z krvácení jen zřídka dostávají od začátku plnou doporučenou léčbu. Je známo, že závažné krvácivé příhody ovlivňují prognózu srovnatelně se spontánními ischemickými komplikacemi.

Pro optimalizaci citlivého kompromisu mezi ischémií a krvácením je zásadní řízení rizikových faktorů. Kromě stanovených rizikových faktorů - vysoký věk, mužské pohlaví, kouření, dyslipidémie, hypertenze, hyperglykémie, fyzická inaktivita - chronická aktivní infekce Helicobacter pylori (H. pylori) může být důležitý ze dvou důvodů: Za prvé, protože běžně způsobuje akutní a chronické gastroduodenální léze, současná antikoagulační nebo antitrombotická léčba zvyšuje riziko krvácení, 2krát u nízké dávky aspirinu a 7krát u duální protidestičkové terapie, která dnes je standardní léčba po dobu 12 měsíců po MI.2 Neinvazivní screening H. pylori lze snadno a s vysokou přesností provést dechovým testem s močovinou (UBT). V případě pozitivního nálezu je eradikace trojkombinací dobře zavedená, doporučovaná u rizikových jedinců a věří se, že téměř úplně zmírní riziko krvácení. Za druhé, H. pylori byl navržen jako kauzální faktor mezi progresí aterosklerózy a nestabilitou plaku spojenou s dvojnásobně zvýšeným rizikem.

Protože však nejsou k dispozici žádná data ze současných randomizovaných studií, zůstává kontroverze kvůli protichůdným výsledkům způsobeným omezením velikosti vzorku, uspořádáním observační studie, nedostatkem informací o faktorech virulence H. pylori a různými metodami detekce stavu H. pylori.

H. pylori tedy může být přehlíženým rizikovým faktorem krvácivých komplikací u pacientů s IM, který by potenciálně mohl být eliminován eradikační léčbou H. pylori. Dá se očekávat nejen snížení komplikací UGIB po IM, ale také zlepšení adherence k duální antiagregační léčbě a následně potenciálně i zlepšení kardiovaskulární prognózy u této skupiny.

Screening H. pylori v současné populaci IM se podle našich znalostí nikdy neprováděl. Zůstává tedy neznámé, zda systematický screening a následná eradikační terapie významně snižuje riziko krvácení a zlepšuje prognózu.

CÍL - paradigma a hlavní hypotéza Cílem této hlavní studie je zjistit, zda systematický screening (H. pylori) a následná eradikační terapie významně snižuje riziko hospitalizace pro UGIB a kardiovaskulární příhody včetně úmrtí u pacientů po infarktu myokardu (IM)

Vyšetřovatelé předpokládají, že screening a eradikace H. pylori u pozitivně testovaných pacientů s IM snižuje krvácení a zlepšuje kardiovaskulární výsledky.

STUDIJNÍ POPULACE:

1. POPULACE S PRIMÁRNÍM ZÁMĚREM LÉČBY (ITT) Všichni pacienti ve věku 18 let nebo starší registrovaní ve SWEDEHEART jako přijatí na aktivní místo studie a s propouštěcí diagnózou IM (včetně kódu ICD-10 I21 nebo I22) bez ohledu na provedenou diagnostiku Hp nebo možnou eradikační léčbu, pokud je test pozitivní.
2. ODPOVÍDAJÍCÍ SEKUNDÁRNÍ POPULACE PODLE PROTOKOLU (MPP) Všichni pacienti ve věku 18 let nebo starší registrovaní ve SWEDEHEART jako přijatí na místě studie randomizovaní do screeningu a s propouštěcí diagnózou IM (včetně kódu ICD-10 I21 nebo I22), kteří byli podrobeni screeningu HP jsou porovnány se shodnými pacienty z kontrolní skupiny z míst studie randomizovaných do bez screeningu.
3. TERCIÁRNÍ POPULACE

3.1 ODPOVÍDAJÍCÍ SCREENOVANÁ POPULACE (RS) Všichni pacienti ve věku 18 let nebo starší registrovaní ve SWEDEHEART jako přijatí na místě studie randomizovaní do screeningu a s propouštěcí diagnózou IM (včetně kódu ICD-10 I21 nebo I22), kteří byli pozitivně vyšetřeni na HP jsou porovnány se shodnými pacienty z kontrolní skupiny z míst studie randomizovaných k žádnému screeningu.

3.2 ODPOVÍDAJÍCÍ LÉČENÁ POPULACE (MT) Všichni pacienti ve věku 18 let nebo starší registrovaní ve SWEDEHEART jako přijatí na místě studie randomizovaní do screeningu a s propouštěcí diagnózou IM (včetně kódu ICD-10 I21 nebo I22), kteří byli pozitivně vyšetřeni na HP a měli nasazenou eradikační terapii, jsou porovnáni s odpovídajícími pacienty z kontrolní skupiny z míst studie randomizovaných do bez screeningu.

V odpovídajících populacích budou účinky léčby odhadnuty pomocí metod latentních podskupin založených na randomizaci jako instrumentální proměnné a respektování shlukové struktury.

VÝSLEDKY Jak je uvedeno níže.

Předem specifikované podskupiny jsou:

• Stáří
• Sex
• Stav kouření
• Hypertenze
• Diabetes
• Předchozí kardiovaskulární onemocnění (IM, HF, cévní mozková příhoda, onemocnění periferních tepen [PAD])
• Anémie (předchozí diagnóza a při příjezdu během indexové hospitalizace)
• Předchozí gastroduodenální onemocnění (UGIB, vředová choroba [PUD], atrofická gastritida, lymfom lymfoidní tkáně související se sliznicí [MALT], rakovina žaludku)
• Chronické onemocnění ledvin (CKD)
• Pacienti s IM podle podtypu
• Pacienti s IM podle revaskularizačního stavu
• Pacienti s IM podle revaskularizační techniky
• Souběžná medikace (antitrombotika, antikoagulační léky, NSAID, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, kortizon, inhibitory protonové pumpy)
• Stratifikováno podle času na DAPT
• Stratifikováno podle antitrombotické terapie
• Stratifikováno podle zkušebního místa
• Stratifikováno podle socioekonomických a sociodemografických parametrů

Všechny popsané koncové body budou analyzovány ve všech podskupinách a studovaných populacích a hlášeny během krátkodobého (30 dnů), střednědobého (1,1-2,1-3 let) a v pozdější fázi dlouhodobého (5 let, 10 let) sledování (kapitola 6). Primární analýza bude trvat 1–2 roky sledování.