Triagem precoce e tratamento de mulheres com pré-diabetes na gravidez

VISITA DE INGRESSO: Um profissional de saúde realiza esta visita logo após o diagnóstico de gravidez. A hemoglobina glicosilada padronizada (A1C) é coletada como parte do painel pré-natal de rotina nas instituições acima. As mulheres com A1C > 6,5% são categorizadas como tendo diabetes tipo 2, excluídas da randomização e encaminhadas para terapia nutricional médica, monitoramento de glicose no sangue e insulina conforme necessário. Mulheres com A1C inicial <5,7% receberão cuidados pré-natais de rotina por seus provedores habituais e serão rastreadas para diabetes Mellitus gestacional (DMG) no segundo trimestre por rotina. O tratamento padrão para ambos os grupos diabéticos será fornecido independentemente deste estudo, mas os dados anônimos dos resultados estarão disponíveis nos bancos de dados perinatais do hospital. Mulheres com A1c de 5,7-6,4% são elegíveis para o estudo.

VISITA PRÉ-NATAL PRECOCE: mulheres com A1C de 5,7-6,4% serão informadas por seus profissionais de saúde que se enquadram em um grupo rotulado como "pré-diabetes" fora da gravidez e serão convidadas a aprender sobre o estudo. Todas as mulheres pré-diabéticas (concordando em se inscrever ou não) serão informadas sobre os riscos gerais de saúde e ganho de peso adequado durante a gravidez. As mulheres que se inscreverem serão questionadas sobre informações demográficas básicas, peso antes da gravidez, altura e histórico obstétrico e familiar. Peso padronizado, pressão arterial (PA) e índice de massa corporal (IMC) serão registrados. Os participantes receberão uma pesquisa de 1 página sobre seus conhecimentos sobre os fatores de risco para diabetes, ganho de peso adequado na gravidez e os benefícios da amamentação.

RANDOMIZAÇÃO E MANEJO: As mulheres que se inscreverem na 13ª semana de gestação serão estratificadas por IMC < 30 ou > 30 e randomizadas para:

1. Grupo de Intervenção Mínima (Controle): Uma única visita com um nutricionista ou educador de saúde associado a um estudo randomizado de controle (RCT) para discutir os riscos gerais à saúde, bons hábitos alimentares e ganho de peso adequado. Isso será seguido por cuidados pré-natais de rotina, conforme determinado pelo provedor.
2. Grupo de Tratamento: Tratamento para intolerância à glicose, incluindo:

Dieta: Visitas regulares a um nutricionista a cada 2 semanas, enfatizando um plano de alimentos e bebidas (padrões do Instituto de Medicina) com energia adequada e não mais que 45% de carboidratos; gordura saturada limitada; ingestão adequada de proteínas, minerais e vitaminas; e controle de porções por 'contagem de carboidratos'. A ingestão de alimentos e bebidas será dividida em 3 refeições e 3 lanches e auto-registrada em registros alimentares diários. As escolhas recomendadas de alimentos e tipo de carboidrato levarão em conta as preferências pessoais e culturais. O peso padronizado será medido e registrado em cada visita. O plano MNT será ajustado de acordo com o ganho de peso materno e os níveis glicêmicos contínuos. As participantes continuarão com o plano MNT até o parto, e será ajustado no pós-parto para as necessidades da amamentação. Além disso, este grupo será tratado com:

A. EXERCÍCIOS: Os participantes serão encorajados a se exercitar com um mínimo de caminhada rápida por 30 minutos todos os dias (geralmente 10 minutos após cada refeição).

B. AUTOMONITORAÇÃO DA GLICEMIA: Os participantes realizarão punções digitais quatro vezes ao dia (jejum e 1 hora após o início do café da manhã, almoço e jantar) e autoregistro desses valores. Nas visitas de estudo, a precisão dos registros escritos será comparada com a memória do medidor e os valores de glicose serão baixados para análise posterior. Será utilizado o sistema de automonitoramento da glicemia (SMBG) One Touch Delica e UltraMini e o medidor, lancetas e tiras serão fornecidos gratuitamente aos participantes.

C. INSULINA: Os participantes iniciarão a terapia com insulina por métodos padrão se mais de 25% das picadas digitais em jejum forem superiores a 99 mg/dL ou as picadas digitais pós-prandiais de 1 hora forem superiores a 135 mg/dL ao longo de 2 semanas intervalo.

GESTAÇÃO DE 26 SEMANAS: Os participantes de ambos os grupos serão avaliados quanto ao ganho de peso e pressão arterial e completarão um teste oral de tolerância à glicose (OGTT) (2H GTT) de 75 g em 2 horas. Aqueles no grupo de intervenção mínima com um ou mais valores anormais pelos padrões da ADA serão tratados para GDM. Nenhuma intervenção adicional será dada às mulheres no grupo de tratamento, pois já estarão recebendo tratamento. Neste estudo, optamos por usar o 2H GTT, pois ele foi correlacionado com resultados perinatais adversos, conforme descrito pelo grupo de estudo Hiperglicemia e desfecho adverso da gravidez (HAPO).

PARTO: As recomendações para o momento do parto, gestão do trabalho de parto e via de parto serão feitas por prestadores de cuidados obstétricos habituais, independentes do pessoal do estudo. Todas as participantes terão A1C medida como um indicador do controle glicêmico no final da gravidez. O sangue do cordão umbilical será coletado em todos os participantes para avaliar os níveis de peptídeo-c. O peptídeo c elevado é uma medida de hiperinsulinemia fetal e um marcador de fetopatia24. Dados de parto e neonatais serão coletados (veja abaixo). As participantes serão instruídas a continuar a dietoterapia por pelo menos 6 meses após o parto

VISITA PÓS-PARTO DE 6 SEMANAS: Todas as participantes serão submetidas a um GTT de 2 horas e terão o A1C verificado. Seu peso será registrado e comparado ao peso pré-gravidez. A amamentação será avaliada.