Planejamento pré-operatório digital tridimensional para osteossíntese de fraturas do rádio distal

Pacientes e Métodos O protocolo do estudo foi aprovado pelo nosso Conselho de Revisão Institucional. Trinta punhos de 30 pacientes com fratura do rádio distal submetidos à osteossíntese com placas bloqueadas (19 mulheres, 11 homens; faixa etária de 23 a 89 anos, idade média de 59,5 anos) foram avaliados. Os pacientes foram excluídos se relatassem história prévia de lesões traumáticas no braço. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 15 pacientes no grupo plano utilizaram nosso software de planejamento pré-operatório digital 3D e 15 pacientes no grupo controle utilizaram avaliação pré-operatória padrão em radiografias simples e tomografias computadorizadas. A idade, sexo e tipos de fratura foram pareados entre os grupos. De acordo com as tomografias computadorizadas pré-operatórias, as fraturas foram classificadas de acordo com o sistema de classificação AO.

Planejamento pré-operatório No grupo plano, foi realizado o planejamento pré-operatório digital 3D e uma simulação cirúrgica para determinar a redução e a colocação dos implantes, além do tamanho da placa/parafuso antes da cirurgia. A redução e a colocação dos implantes foram simuladas usando um software recém-desenvolvido pelos autores (Zed-Trauma, LEXI Co., Ltd. Tóquio, Japão). O planejamento usando este software é baseado em imagens digitais e dados de comunicações em medicina (DICOM) de tomografias computadorizadas. Todos os pacientes do grupo de planejamento pré-operatório realizaram tomografias computadorizadas pré e pós-operatórias para comparar a forma de redução planejada e pós-operatória e a colocação do implante. A TC compreendeu cortes contíguos de 1 mm de espessura. O software permite que os cirurgiões 1) visualizem o deslocamento da fratura, 2) simulem o reposicionamento dos fragmentos, 3) coloquem a placa e os parafusos, 4) ajustem os tamanhos dos implantes e 5) verifiquem a forma após a redução e colocação do implante medindo a forma anatômica (Figura 1 e 2). Após importar as imagens DICOM para o software, foi feita uma imagem 3D do rádio distal. Cada fratura do rádio distal foi segmentada de acordo com os principais fragmentos da fratura usando a função de corte. Cada fragmento foi reposicionado de acordo com as linhas de fratura. Após o reposicionamento dos fragmentos, o formato do osso foi verificado tridimensionalmente. Foi realizada redução do fragmento para recuperar a inclinação volar e a inclinação radial, e step-off inferior a 2mm para o deslocamento intra-articular referente à radiografia do punho do lado saudável. A simulação da implantação da placa volar bloqueada utilizou templates 3D com tamanhos variáveis ​​de placas e parafusos. A placa bloqueada Stellar II (HOYA Technosurgical, Inc., Tóquio, Japão) foi usada neste estudo. Este sistema de placas possui tamanhos pequeno, médio e grande para a largura e tamanhos curtos e longos para o comprimento da placa. Comprimentos de parafuso de 10 a 24 mm para o distal (2,4 mm de diâmetro) e 10 a 20 mm para o proximal (2,6 mm de diâmetro) estão disponíveis. Modelos de design assistido por computador de implantes de tamanhos diferentes foram instalados no software. O tamanho da placa foi escolhido para cobrir o fragmento distal ao máximo e não exceder a largura do rádio distal. Os planos foram feitos por um único cirurgião de mão. Após o planejamento, a osteossíntese foi realizada sob anestesia geral. Durante a cirurgia, o operador realizava a redução e a colocação da placa enquanto comparava as imagens entre o plano pré-operatório e a fluoroscopia. Os cirurgiões tentaram reproduzir a posição planejada do implante verificando as distâncias da margem do implante à margem do rádio sob fluoroscopia. Os tamanhos dos parafusos foram determinados por medição intraoperatória em referência ao plano pré-operatório. Para a fixação dos parafusos, foi utilizado um bloco guia para inserção dos parafusos distais.

No grupo controle, o planejamento pré-operatório foi realizado por meio de radiografias convencionais póstero-anterior e perfil. Com base na imagem de raios X, o tamanho da placa foi escolhido usando o modelo convencional. Após o planejamento, a osteossíntese foi realizada sob anestesia geral da mesma forma que no grupo plano. As cirurgias foram realizadas por vários residentes e bolsistas sob a supervisão de um cirurgião de mão.

Avaliações Os tamanhos planejados de implante foram comparados com os tamanhos reais usados ​​na operação no grupo planejado. Os orifícios dos parafusos foram numerados de 1 a 8 para os distais (havia 7 orifícios nas placas pequenas e médias e 8 orifícios nas placas grandes) e de 1 a 3 para os proximais. Os comprimentos dos parafusos realmente escolhidos foram registrados de acordo com o número do parafuso.

Para avaliar a precisão da redução anatômica, inclinação volar e inclinação radial dos pulsos pós-operatórios, a radiografia foi comparada com as do lado saudável do punho nos grupos plano e controle. A visão póstero-anterior foi obtida com o cotovelo fletido a 90°, a ulna perpendicular ao úmero e o antebraço em pronação. A visão lateral foi obtida com o cotovelo fletido a 90° e aduzido contra o tronco. Os punhos estavam em uma posição neutra sem flexão, extensão ou desvio em qualquer visão. A inclinação volar foi medida em uma visão lateral. O ângulo entre uma linha ao longo da superfície articular radial distal e a linha perpendicular ao eixo longitudinal do rádio na margem articular foi medido como inclinação volar. A inclinação radial foi medida em uma visão póstero-anterior. O ângulo entre uma linha conectando a ponta do estiloide radial e a face ulnar do rádio distal e uma segunda linha perpendicular ao eixo longitudinal do rádio foi medido como inclinação radial. Esses parâmetros radiológicos foram medidos por um único cirurgião de mão. Além disso, o planejamento pré-operatório e as reduções pós-operatórias foram comparados por meio da medição da inclinação volar e inclinação radial das imagens 3D no grupo plano (Figura 3). O eixo do raio foi ajustado. O ângulo entre uma linha da borda dorsal à borda volar do rádio e a linha perpendicular ao eixo longitudinal do rádio foi medido como inclinação volar 3D. O ângulo entre uma linha da ponta do estiloide radial até o aspecto ulnar do rádio distal e a linha perpendicular ao eixo longitudinal do rádio foi medido como inclinação radial 3D.

Análise estatística Os resultados são expressos como média +/- desvio padrão. Um coeficiente de correlação intraclasse (ICC) foi usado para avaliar a precisão da redução anatômica. Os valores de ICC dos parâmetros radiológicos (inclinação volar e inclinação radial) entre punhos do lado saudável e punhos do lado lesionado após a cirurgia foram avaliados nos grupos plano e controle. Além disso, os ICCs das medições 3D entre o plano pré-operatório e as imagens 3D pós-operatórias foram avaliados no grupo plano.

Para a precisão das escolhas dos implantes, foram avaliados os ICCs para os comprimentos dos parafusos entre o plano pré-operatório e as escolhas reais. De acordo com a recomendação anterior12, ICC menor que 0,40 foi considerado reprodutibilidade ruim, entre 0,40 e 0,59 foi considerado moderado, entre 0,60 e 0,74 foi considerado bom e entre 0,75 e 1,00 foi considerado excelente. As diferenças entre plano pré-operatório e reduções pós-operatórias, lado saudável e lado lesado após a cirurgia foram analisadas por meio do teste t pareado. Valores de P <0,05 foram considerados significativos. Todas as análises foram realizadas no SPSS versão 13.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA).