Comparação entre infiltrações subacromiais

A dor no ombro é uma queixa comum em pacientes de todas as idades e níveis de atividade, estima-se que aproximadamente 50% da população em geral terá pelo menos um episódio de dor no ombro ao longo de um ano. A dor no ombro tem uma prevalência geral de 6,9-34%. O ombro é a parte da extremidade superior que é formada pelo úmero proximal, pela clavícula e pela escápula, consistindo na grade do ombro. O acrômio é um processo ósseo na região superior da escápula que se articula medialmente com a clavícula formando a articulação acromioclavicular, ao mesmo tempo que forma a parte superior da articulação do ombro. Entre a cabeça do úmero e o arco do acrômio existe um espaço, o espaço subacromial, no qual se encontram estruturas importantes para o bom funcionamento do ombro, entre elas, a bursa subacromial, o tendão do manguito rotador e o tendão do bíceps brachii. O ombro é a articulação mais móvel de todo o corpo, portanto está predisposto a sofrer múltiplas lesões, inclusive a síndrome do impacto do ombro, que se tornou uma das alterações mais frequentes do sistema musculoesquelético. Esta patologia tem uma prevalência estimada de 43,7%. É uma das causas mais comuns de dor no ombro em pacientes de meia e avançada idade.

A Síndrome do Impacto do Ombro é uma condição na qual as estruturas no espaço subacromial ficam cronicamente presas entre a cabeça do úmero e o acrômio. Abrange várias condições que incluem ruptura parcial do manguito rotador, tendinose do manguito rotador, tendinite calcificada ou bursite subacromial. Todas essas condições podem ter um quadro clínico semelhante e podem ser distinguíveis por imagem de artroscopia. A etiologia da síndrome é multifatorial, dividida em fatores extrínsecos como sobrecarga tendínea, pós-trauma ou microtraumas repetitivos e fatores intrínsecos como a vascularização do tendão. Há também fatores estruturais: anatomia do acrômio, osteófitos subacromiais e osteófitos acromioclaviculares; e fatores funcionais: fraqueza do manguito rotador, movimento alterado da escápula e frouxidão ligamentar aumentada. É o resultado de um espaço reduzido abaixo do acrômio. A apresentação clínica mais frequente será a dor insidiosa que pode se instalar em um período de dias a meses ou após um trauma que pode irradiar para a lateral do úmero. Geralmente a dor é noturna exacerbada por movimentos acima da cabeça ou sono sobre o ombro acometido e é atenuada mantendo-se o membro acometido em repouso.

O exame físico deve avaliar a força muscular e as amplitudes de movimento. A inspeção geral deve avaliar a presença de posturas antálgicas, atrofia muscular, assimetrias ou sinais de inflamação local. Existem evidências específicas para a avaliação dessa patologia: teste de Jobe, para avaliação do músculo supraespinal, no qual o paciente é solicitado a realizar flexão de ombro de 90°, abdução de 30° e rotação externa e manter a posição contra a resistência do ombro; sinal de Hawkins-Kennedy, para avaliação do impacto subacromial, com ombro e cotovelo com flexão de 90° realizam rápida rotação interna do ombro, é positivo se despertar com dor; A manobra de Neer, para avaliação do impacto subacromial, consiste na elevação passiva da extremidade em abdução, flexão e rotação interna com estabilização da escápula; Manobra de Yocum, para avaliação de impacto subacromial, solicita-se ao paciente que coloque a mão do lado explorado no ombro contralateral e se levante contra resistência, é positivo se causar dor. Existem múltiplos diagnósticos diferenciais desta patologia, entre os quais se destacam a capsulite adesiva, radiculopatia cervical, instabilidade glenoumeral, osteoartrite acromioclavicular ou glenoumeral, entre outros.

O diagnóstico é clínico e corroborado por exames de imagem. Radiografias do ombro devem ser solicitadas em duas posições para avaliar a morfologia da articulação do ombro, observar a distância entre a cabeça umeral ao acrômio (11-14mm) e a avaliação da articulação acromioclavicular. A ressonância magnética é o estudo de escolha para avaliação da síndrome do impacto do ombro, onde observaremos estruturas de partes moles que fazem parte da articulação do ombro. A Síndrome do Impacto do Ombro é uma patologia que causa dor e limitações para realizar atividades de vida diária e as evidências sugerem que esta condição não é autolimitada, para isso existem diferentes alternativas de tratamento. O objetivo do tratamento é diminuir a dor e a inflamação dos tecidos moles envolvidos no impacto no espaço subacromial. O tratamento conservador inclui fisioterapia, analgésicos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e infiltração subacromial. O tratamento cirúrgico inclui artroscopia do ombro para realizar acromioplastia e assim liberar o espaço subacromial

Tratamento conservador

Fisioterapia A fisioterapia é frequentemente implementada para reduzir a dor e melhorar a função do ombro nesta patologia. Isso deve ser realizado por pelo menos seis semanas. Inclui terapia de frio-calor, ultrassom, que demonstrou não trazer benefícios no tratamento do impacto do ombro e exercícios estruturais do ombro, o objetivo desses tratamentos é reduzir o estresse mecânico subacromial, melhorar os padrões de movimento e fortalecer as fibras musculares e assim prevenir recaídas, que mostraram melhora na dor e na função. Somado a isso, recomenda-se evitar atividades realizadas acima da cabeça até que os sintomas diminuam.

Analgésicos anti-inflamatórios não esteróides É uma terapêutica frequente no tratamento desta patologia. A eficácia dos AINEs no tratamento do impacto no ombro não foi demonstrada e complicações potenciais foram observadas com o uso de AINEs de longo prazo.

Shoulder Subacromial Injection É uma técnica que consiste na aplicação direta de um princípio ativo no espaço subacromial com o objetivo de suprimir a inflamação e diminuir a dor. Existem estudos que mostram que há variação no tipo e na dose de esteroides utilizados na infiltração, além de que o número de infiltrações também variou. Dois estudos concluem que há melhora da dor e da amplitude de movimento com o uso desse tratamento.

Tratamento Cirúrgico O tratamento cirúrgico está indicado em pacientes que falham ao tratamento conservador e com dor contínua ou em pacientes com ruptura completa do manguito rotador. Atualmente a descompressão subacromial com acromioplastia, ressecção de osteófitos e bursectomia é realizada por artroscopia, além de se poder observar a possível lesão do tendão do manguito rotador, que, se presente, pode ser reparada. Atualmente, menciona-se que há benefício limitado com o tratamento conservador instituído na síndrome do impacto, razão pela qual novas opções de tratamento estão sendo desenvolvidas. Uma nova opção de tratamento é a injeção de alto volume guiada por ultrassom (HVIGI) em pacientes com síndrome do impacto no ombro. A injeção de alto volume guiada por ultrassom é uma técnica recente que envolve a injeção de um grande volume de fluido, incluindo um anestésico de longa duração e corticosteróides, guiada por imagem (ultrassom). Essa técnica tem sido utilizada com sucesso e bons resultados nas tendinopatias patelares, tendinopatias do calcâneo e impacto subacromial. A injeção de alto volume atua de diversas formas: quebra aderências, efeito stripping, alonga, tem efeito de compressão e também alivia a dor e promove a cicatrização da tendinopatia. Cada componente injetado tem efeito diferente: o volume alto quebra as aderências, estica e tem efeito de arrasto; o anestésico de ação prolongada remove a dor e o esteróide evita a formação de aderências e promove a cicatrização do tendão