Comparação entre gastrectomia vertical e bipartição em alça (resultados de curto prazo)

A cirurgia bariátrica tem se mostrado o tratamento mais eficaz e duradouro para a obesidade mórbida. A cirurgia resulta em perda significativa de peso e ajuda a prevenir, melhorar ou resolver mais de 40 doenças ou condições relacionadas à obesidade, incluindo diabetes tipo 2, doenças cardíacas, apneia obstrutiva do sono e certos tipos de câncer.

A cirurgia resulta em maior melhora nos resultados de perda de peso e comorbidades relacionadas à obesidade quando comparada com intervenções não cirúrgicas, independentemente do tipo de procedimento cirúrgico utilizado. A mudança mais impressionante no procedimento bariátrico é o advento da gastrectomia vertical laparoscópica (LSG). Desde 2014, LSG tornou-se o principal procedimento bariátrico nos EUA.

A gastrectomia vertical com bipartição em alça (SG+LB) foi derivada dos conceitos combinados de gastrectomia vertical com bipartição de trânsito (SG+TB), anastomose única duodenal-ileostomia (SADI), mini-bypass gástrico (MGB) e bypass duodeno-jejunal ( DJB) com menos complicações nutricionais e cirúrgicas.

A bipartição de trânsito com gastrectomia vertical (TB-SG) tem obtido maior aceitação devido à vantagem de preservação da fisiologia e anatomia normal do duodeno. No bypass íloe-duodenal, os pacientes têm um duodeno desviado, o que é importante para eliminar os efeitos negativos das incretinas do intestino anterior sobre a insulina; no entanto, isso impede qualquer acesso biliar, se necessário posteriormente. O TB-SG supera esse problema preservando o acesso duodenal normal, o que torna o procedimento mais fisiológico e fácil de realizar. Com o tempo, a anastomose gastroileal tende a aumentar, resultando em "bypass funcional" do duodeno, potencializando o efeito antidiabético do procedimento.

• PRIMEIRAMENTE, técnica de gastrectomia vertical:

  1. Posicionamento:

     Deve-se garantir que a mesa cirúrgica tenha capacidade para suportar o peso do paciente. O paciente pode ser posicionado em decúbito dorsal ou em posição francesa com as pernas afastadas. Os pés são fixados na placa de pé para que a posição reversa do trendelenburg seja possível. Os braços devem ser bem acolchoados para evitar lesões neurológicas caso os braços sejam esticados e presos a uma placa de braço. Assim que o paciente estiver amarrado, a mesa deve ser inclinada ao extremo para garantir que o paciente esteja bem seguro e não escorregue da mesa.

  2. Descompressão do estômago:

     Isso pode ser obtido pela inserção do tubo orogástrico, um tubo oco de calibração por gastroscopia. Os operadores inserem o tubo de calibração francês descartável 38 depois de posicionar o paciente e antes de cobrir. Ao fazer isso, os cirurgiões podem esvaziar o conteúdo gástrico antes da cirurgia e durante a cirurgia, para manobrar o tubo de calibração para dimensionar a manga.

  3. Posicionamento da porta:

     5 portas são normalmente inseridas para LSG em nossos pacientes. Um trocater óptico 10-12 é inserido 20 cm abaixo da margem costal esquerda ao longo da linha hemiclavicular para obter acesso à cavidade abdominal. Outras técnicas como o uso da agulha de Veress e a técnica aberta de Hasson podem ser utilizadas. Uma porta epigástrica de 5 mm é inserida para introdução de um retrator de fígado. Para pacientes em que a distância entre o xifóide e o umbigo é de até 35 cm, inserimos uma porta infra-umbilical de 15 mm como porta de trabalho para o cirurgião. Se a distância for maior ou o paciente tiver obesidade central, esta porta é alterada para uma porta de 10-12 mm que é colocada aproximadamente 20 cm do xifóide à esquerda da linha média. Duas portas de 5 mm são inseridas nas regiões hipocondrial esquerda e direita do paciente para auxiliar e cirurgião.

  4. Medição da Bolsa Antral:

     Uma vez estabelecido o pneumoperitônio, uma laparoscopia diagnóstica é realizada e a esteatose hepática avaliada. O omento gastrocólico maior é seccionado a 5 cm do piloro com o auxílio de um aparelho de energia. Há um consenso entre os cirurgiões bariátricos de que a bolsa antral deve ser medida de 2 a 6 cm do piloro ao longo da curva maior, pois a relação risco-benefício é melhor dentro desses limites. No entanto, alguns cirurgiões também acreditam que cortar muito perto do piloro aumenta o risco de vazamento e a maioria prefere ficar a 4-6 cm de distância.

  5. Desvascularização:

     Na técnica lateral, o processo de desvascularização é continuado pela curva maior do estômago até os vasos gástricos curtos com o auxílio do auxiliar que mantém tração e exposição durante esse processo. Eventualmente, chega-se ao pilar esquerdo, que é um marco importante da dissecação. O músculo crus esquerdo é então rotineiramente dissecado e o hiato explorado por alguns para uma hérnia, enquanto outros podem diferir. Os cirurgiões exploram seletivamente o hiato da hérnia de hiato sintomática e comprovada endoscopicamente, pois todos os nossos pacientes são avaliados quanto a sintomas de refluxo por questionário pré-operatório e também realizam uma gastroscopia. Em pacientes com hérnia de hiato, a hérnia deve ser reduzida e o defeito reparado.

     Na abordagem medial, uma vez que o saco menor é inserido, o processo de grampeamento começa e a desvascularização é feita apenas após a conclusão da manga.

  6. Calibração do tubo gástrico:

     O 38 French Bougie inserido no pré-operatório é então avançado para o estômago ao longo da curva menor. Isso serve como a borda da transecção com o grampo linear com a curva menor remanescente formando a bolsa neogástrica. Uma das controvérsias reside no tamanho ideal do bougie a ser utilizado para dimensionar a manga.

  7. Criando o tubo gástrico:

     A transação linear do estômago pode ser realizada usando grampos de 3,5 mm, 3,8 mm ou 4,1 mm de altura, dependendo da espessura da parede do estômago. Quaisquer rupturas serosas durante o grampeamento ou sangramento inesperado excessivo devem ser cuidadosamente avaliados, pois podem sinalizar uma área mal grampeada.

     O uso de reforço com linha de grampeamento por meio de sutura ou reforço com material biológico ou sintético é um tópico muito debatido.

  8. Fecho:

     A amostra é então entregue através da porta umbilical. A linha de grampos é então verificada quanto a vazamentos; não supervisionamos rotineiramente a linha de grampos. O local da porta de 15 mm é então fechado com sutura absorvível e a pele sobrejacente suturada com uma sutura absorvível de monofilamento após a administração da anestesia local.

• SEGUNDO, gastrectomia vertical combinada e técnica de bipartição em alça:

A gastrectomia vertical é realizada primeiro, então uma gastro-ileostomia em alça a 250-300 cm da válvula ileocecal ou 200-250 cm da junção duodeno-jejunal foi criada na parte dependente do antro com 2 camadas de sutura costurada à mão, mas sem divisão do 1ª parte do duodeno. O tubo estomacal resultante tem duas saídas, uma para a primeira parte do duodeno através do piloro e outra para o íleo terminal através da gastroileostomia. A linha de grampeamento e a anastomose foram testadas com o teste do azul de metileno ao final do procedimento.

Avaliação pós-operatória:

Os pacientes serão acompanhados por um período de um ano usando os mesmos parâmetros do pré-operatório e os resultados de cada procedimento serão coletados e comparados entre si;

1. Acompanhamento regular do peso e estimativa da Perda do Excesso de Peso (EWL).
2. Acompanhamento regular da pressão arterial.
3. Acompanhamento regular de glicemia e HbA1c.
4. Acompanhamento de investigações como eletrólitos séricos, estudos de ferro e perfil lipídico.
5. Acompanhamento hospitalar regular e adesão rigorosa à suplementação nutricional e orientações dietéticas.
6. Acompanhamento dos resultados por um período de um ano; incluindo o efeito na perda de peso e as complicações resultantes de cada procedimento.