Qual é a estratégia antitrombótica ideal em pacientes com fibrilação atrial submetidos a ICP? (WOEST-3)

O manejo antitrombótico ideal em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e fibrilação atrial (FA) concomitante é desconhecido. Pacientes com FA são tratados com anticoagulação oral (OAC) para prevenir acidente vascular cerebral isquêmico e embolia sistêmica e pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP) são tratados com terapia antiplaquetária dupla (DAPT), ou seja, aspirina mais inibidor P2Y12, para prevenir trombose de stent (ST) e infarto do miocárdio (IM). Pacientes com FA submetidos a ICP eram tradicionalmente tratados com terapia antitrombótica tripla (TAT, ou seja, OAC mais aspirina e inibidor P2Y12) para prevenir complicações isquêmicas. No entanto, o TAT dobra ou até triplica o risco de grandes complicações hemorrágicas. Mais recentemente, vários estudos clínicos demonstraram que a omissão da aspirina, uma estratégia conhecida como terapia antitrombótica dupla (DAT), é mais segura em comparação com a TAT com eficácia comparável.

No entanto, evidências agrupadas de meta-análises recentes sugerem que os pacientes tratados com DAT apresentam maior risco de infarto do miocárdio e ST. Insights do estudo AUGUSTUS mostraram que a aspirina adicionada ao OAC e ao clopidogrel por 30 dias, mas não depois disso, resultou em menos eventos isquêmicos graves. Esse achado enfatiza a relevância da administração precoce de aspirina no benefício isquêmico, também refletido na atual diretriz da ESC. No entanto, por considerarmos o risco de sangramento do TAT inaceitavelmente alto, propomos o uso de DAPT de curta duração (omitindo ACO por 1 mês). Há evidências do estudo BRIDGE de que um curto período de omissão de ACO é seguro em pacientes com FA. Neste estudo, esses pacientes são tratados com DAPT, que também previne AVC, embora não seja tão eficaz quanto o ACO. Essa interrupção temporária do ACO permitirá o tratamento com aspirina no primeiro mês pós-ICP, onde o risco de sangramento e trombose do stent é maior.

O estudo WOEST 3 é um estudo multicêntrico, aberto, randomizado e controlado que investiga a segurança e a eficácia de um mês de DAPT em comparação com a terapia dirigida por diretrizes que consiste em OAC e inibidor de P2Y12 combinados com aspirina por até 30 dias. Nossa hipótese é que o uso de DAPT de curta duração é superior no sangramento e não inferior na prevenção de eventos isquêmicos. O endpoint primário de segurança é sangramento maior ou não maior clinicamente relevante, conforme definido pelo ISTH em 6 semanas após a ICP. O endpoint primário de eficácia é um composto de morte por todas as causas, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, embolia sistêmica ou trombose de stent em 6 semanas após a ICP.