Qual è la strategia antitrombotica ottimale nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a PCI? (WOEST-3)

La gestione antitrombotica ottimale nei pazienti con malattia coronarica (CAD) e concomitante fibrillazione atriale (FA) non è nota. I pazienti con FA sono trattati con anticoagulanti orali (OAC) per prevenire l'ictus ischemico e l'embolia sistemica e i pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) sono trattati con doppia terapia antipiastrinica (DAPT), cioè aspirina più inibitore P2Y12, per prevenire la trombosi dello stent (ST) e infarto del miocardio (MI). I pazienti con FA sottoposti a PCI erano tradizionalmente trattati con tripla terapia antitrombotica (TAT, cioè OAC più aspirina e inibitore P2Y12) per prevenire complicanze ischemiche. Tuttavia, la TAT raddoppia o addirittura triplica il rischio di complicanze emorragiche maggiori. Più recentemente, diversi studi clinici hanno dimostrato che l'omissione dell'aspirina, una strategia nota come doppia terapia antitrombotica (DAT), è più sicura rispetto alla TAT con efficacia comparabile.

Tuttavia, le prove raccolte da recenti meta-analisi suggeriscono che i pazienti trattati con DAT sono a maggior rischio di IM e ST. Gli approfondimenti dello studio AUGUSTUS hanno mostrato che l'aspirina aggiunta all'OAC e al clopidogrel per 30 giorni, ma non successivamente, ha portato a un minor numero di eventi ischemici gravi. Questa scoperta sottolinea la rilevanza della somministrazione precoce di aspirina sul beneficio ischemico, riflesso anche nelle attuali linee guida ESC. Tuttavia, poiché consideriamo il rischio di sanguinamento della TAT inaccettabilmente alto, proponiamo di utilizzare un breve ciclo di DAPT (omettendo l'OAC per 1 mese). Lo studio BRIDGE dimostra che un breve periodo di omissione della TAO è sicuro nei pazienti con FA. In questo studio, questi pazienti sono trattati con DAPT, che previene anche l'ictus, sebbene non efficace come OAC. Questa interruzione temporanea dell'OAC consentirà il trattamento con aspirina nel primo mese post-PCI, dove il rischio sia di sanguinamento che di trombosi dello stent è maggiore.

Lo studio WOEST 3 è uno studio multicentrico, in aperto, randomizzato controllato che indaga la sicurezza e l'efficacia di un mese di DAPT rispetto alla terapia diretta dalle linee guida composta da OAC e inibitore P2Y12 in combinazione con aspirina fino a 30 giorni. Ipotizziamo che l'uso della DAPT a breve corso sia superiore nel sanguinamento e non inferiore nella prevenzione di eventi ischemici. L'endpoint primario di sicurezza è il sanguinamento maggiore o non maggiore clinicamente rilevante come definito dall'ISTH a 6 settimane dopo il PCI. L'endpoint primario di efficacia è un composito di morte per tutte le cause, infarto del miocardio, ictus, embolia sistemica o trombosi dello stent a 6 settimane dopo PCI.