Um estudo de terapia direta observável versus estudo de coleta quinzenal para tratamento de HCV - Estudo ADVANCE HCV (ADVANCE)

A hepatite C é um vírus transmitido pelo sangue que pode danificar seriamente o fígado. Estima-se que 50.000 escoceses foram infectados com o vírus da hepatite C (HCV). O principal fator de disseminação da infecção pelo HCV é o uso de drogas intravenosas. Como o HCV é altamente infeccioso por via sanguínea através do compartilhamento de agulhas, ele pode infectar o PWID no início de seu hábito. Com o advento de terapias mais eficazes e de menor duração, abre-se a possibilidade de utilização terapêutica como prevenção, desativando a epidemia na fonte, visando aos usuários ativos de drogas infectados que são a principal fonte de novas infecções.

O trabalho de modelagem de Martin et al levanta a possibilidade surpreendente do profundo impacto do tratamento de um pequeno número de usuários de drogas na prevalência de HCV, o trabalho mostra que tratar apenas 10-20 por 1.000 usuários de drogas por ano pode reduzir a prevalência de HCV em 50-90% em 10 anos. Isso gerou no campo do HCV o conceito de tratamento como prevenção. A escala do benefício está exponencialmente relacionada à prevalência do VHC na população, quanto menor a prevalência maior o impacto. O modelo tem algumas limitações, agrupa todos os usuários de drogas e assume um risco semelhante de infecção para aqueles que usam metadona e aqueles que injetam ativamente e assume uma alta taxa de retorno da metadona de volta para a injeção ativa e ainda assume que o tratamento só é possível durante o fase de substituição de opiáceos.

Regimes anti-HCV orais livres de interferon e praticamente sem efeitos colaterais são agora o padrão de tratamento em populações de tratamento convencional. A medicação deve ser tomada diariamente para otimizar o sucesso terapêutico e, se a adesão for ruim na população que injeta ativamente, é possível que a eficácia das novas drogas orais seja reduzida. É fundamental saber se todos os esquemas antivirais de ação direta (DAA) orais são robustos e mantêm as taxas de RVS nessa população. A taxa de SVR do mundo real combinada com o custo do medicamento, a taxa de reinfecção e o surgimento de resistência viral determinarão se esse tratamento como modelo de prevenção é custo-efetivo com DAAs. A terapia diretamente observada (DOT) é a melhor ajuda para a adesão, mas é mais cara e draconiana, de modo que pode desencorajar os participantes, especialmente este grupo, de iniciar a terapia. Portanto, os investigadores precisam demonstrar que a aceitação e adesão ao tratamento é suficiente para manter a taxa de RVS em um nível que torne o tratamento como prevenção custo-efetivo. Três meios de entrega serão comparados: DOT diário vs coleta quinzenal de terapia vs. coleta quinzenal de terapia com intervenção psicológica para adesão. O método de tratamento DOT não foi explorado anteriormente nesta população difícil de encontrar e engajar. O gerenciamento de contingência na forma de bebidas proteicas para a conclusão bem-sucedida de cada quinzena de tratamento será fornecido em todos os três braços do estudo. Uma comparação dos três caminhos mencionados acima mostrará qual caminho mostra melhor aceitabilidade para os participantes e maior conformidade

O advento dos DAAs com seus perfis de efeitos colaterais reduzidos, menor duração do tratamento e altas taxas de RVS têm o potencial de reduzir a carga do tratamento, desde que altos níveis de adesão possam ser mantidos. No entanto, é improvável que o uso isolado de DAAs seja suficiente para atingir os níveis de adesão necessários. Além disso, o uso de DAAs não abordará os fatores psicossociais conhecidos por influenciar a adesão. Este estudo, portanto, investigará a eficácia de uma intervenção educacional liderada por enfermeiras para adesão aos DAAs em uma população de PWID.

Embora a combinação de Grazoprevir e Elbasvir esteja licenciada para o tratamento do genótipo 1 do VHC, o tratamento do genótipo 3 do VHC é mais problemático. O estudo C-SWIFT mostrou recentemente que a combinação de Grazoprevir, Elbasvir e Sofosbuvir é um tratamento eficaz e seguro de 8 semanas para o genótipo 3 do VHC, resultando em altas taxas de RVS. Embora todos os 3 medicamentos estejam licenciados para o tratamento do HCV, a combinação ainda não está licenciada. Esta combinação será usada para tratar infecções pelo genótipo 3 do VHC neste estudo.

O vírus da hepatite C é propenso a desenvolver resistência aos DAAs, pois tem uma alta taxa de replicação e, portanto, forma um grande número de variantes virais geneticamente distintas. Os investigadores investigarão se os participantes que não atingirem a RVS estão infectados com uma cepa do HCV resistente a medicamentos, sequenciando as regiões NS3 e NS5A da proteína viral não estrutural (NS) presente em seu sangue. As proteínas desses genes são alvo dos medicamentos DAA e, se sua estrutura for alterada, o DAA pode não ser mais eficaz.

O ensaio também irá explorar se o uso de drogas ilícitas afeta a eficácia do tratamento. Embora o efeito principal seja provavelmente via adesão, também é possível que algumas das drogas ilícitas possam interagir com os DAAs. Um registro de drogas ilícitas usadas pelos participantes será mantido e usado para identificar quaisquer interações candidatas para investigação posterior.

Este é um estudo randomizado e não cego que será conduzido nos serviços de troca de agulhas e farmácias em Tayside, projetado para avaliar a eficácia e a viabilidade da terapia DAA, em PWIDs ativos HCV positivos, genótipos 1 e 3, administrados por três diferentes rotas:

1. PONTO,
2. Retirada quinzenal
3. Atendimento quinzenal com intervenção psicológica.

Os participantes incluídos no estudo farão um teste reativo de mancha de sangue seco (DBS) para confirmar a infecção pelo HCV, teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) para confirmar a infecção ativa e estarão usando drogas ilícitas, conforme confirmado pelo participante. A triagem de drogas (por amostra de urina) não será testada naquele momento.

Os participantes serão estratificados pelo genótipo de sua infecção pelo HCV; genótipo 1 vs genótipo 3 e randomizado para um dos três grupos; DOT, pick-up quinzenal ou pick-up quinzenal com intervenção psicológica de adesão.

Todos os PWID são incentivados a fazer um teste DBS anualmente como parte da prática clínica em Tayside. Após o recebimento de um teste de DBS reativo, os participantes em potencial serão informados sobre o estudo pela enfermeira especialista ou outro membro treinado da equipe e receberão uma folha de informações do participante (PIS) informando-os sobre o que está envolvido. Indivíduos dispostos fornecerão consentimento informado por escrito e, em seguida, terão sangues de segurança coletados para determinar a elegibilidade para prosseguir.

Os participantes em todos os três braços do estudo participarão de uma visita inicial, uma visita de randomização, uma (genótipo 3) ou duas (genótipo 1) visitas durante o tratamento, uma visita de final de tratamento e uma visita SVR.

Todos os participantes receberão incentivos para continuar com seu tratamento no estudo. Estes consistirão em bebidas proteicas e serão dadas em cada visita do estudo.

Intervenção psicológica Os participantes randomizados para coleta quinzenal com intervenção psicológica terão uma entrevista com a enfermeira do estudo, antes do início do tratamento, que abrangerá a intervenção educacional destinada a auxiliar na adesão ao regime medicamentoso. A intervenção será baseada no Modelo de Habilidades de Adesão de Informação-Motivação-Comportamental (IMB)12 que foi originalmente desenvolvido para explicar o comportamento de adesão no HIV. Pesquisas recentes sugerem que esse modelo pode ter aplicabilidade na compreensão do facilitador e das barreiras à adesão em pacientes com HCV. O modelo sugere que o fornecimento de informações sobre medicamentos, aumentando a motivação pessoal e social e desenvolvendo habilidades comportamentais que são determinantes-chave da adesão e podem melhorar a adesão neste grupo. A intervenção envolverá uma entrevista estruturada na qual a enfermeira experimental e o participante desenvolverão um plano de ação que inclui informações personalizadas, fontes de motivação para adesão e uma rotina de tratamento configurada para ser compatível com o estilo de vida do participante. Antecipar barreiras à adesão e resolução de problemas será incluído na rotina de tratamento. A intervenção ocorrerá na visita de randomização e durará aproximadamente uma hora. Durante a intervenção, os participantes serão orientados pelo seu enfermeiro experimental no preenchimento de uma cartilha personalizada, “A Hepatite C e Eu”. A brochura contém informação geral e personalizada sobre a Hepatite C, exercícios concebidos para explorar e aumentar a motivação pessoal e social para a adesão ao tratamento e um plano de ação comportamental (o elemento de competências do modelo IMB). O livreto usa os princípios do mapeamento nó-link para estruturar a intervenção. O mapeamento de links de nós usa um conjunto de ferramentas visuais para estruturar e orientar a conversa terapêutica e demonstrou melhorar a memória e a adesão ao tratamento em usuários de substâncias. Os participantes nos outros dois braços do estudo, que não estão recebendo a intervenção psicológica, receberão o livreto Tayside de informações sobre hepatite do Serviço Nacional de Saúde (NHS) atual ("Viver com Hepatite C"), que fornece informações generalizadas sobre o HCV sem informações personalizadas ou estratégias específicas para aumentar a motivação e habilidades comportamentais.

Acompanhamento de reinfecção. Os participantes do estudo também serão convidados a consentir o acesso às informações de suas visitas clínicas anuais e testes de HCV em qualquer outro contato com serviços clínicos por até 5 anos, para detectar reinfecção.

Monitoramento de drogas ilícitas O uso de drogas ilícitas será registrado no início e no final do tratamento (semana 8 para genótipo 3, semana 12 para genótipo 1). Uma amostra de urina para toxicologia será coletada durante o tratamento. Os participantes que não conseguirem atingir o SVR serão comparados aos participantes bem-sucedidos para qualquer correlação com o uso de uma substância específica. Para qualquer substância candidata associada à falha em atingir SVR não explicada pela falta de adesão, as amostras biológicas serão analisadas quanto aos mecanismos biológicos.

Monitoramento da adesão A adesão dos participantes randomizados para DOT será documentada em um registro diário. Aqueles randomizados para coleta quinzenal de medicamentos receberão comprimidos de Zepatier em embalagem blister. Eles devolverão seus pacotes de medicamentos a cada duas semanas e os comprimidos restantes serão contados. Os participantes infectados com HCV genótipo 3 receberão adicionalmente frascos contendo comprimidos de Sovaldi. Essas garrafas serão equipadas com tampas auxiliares de aderência que registram a hora e a data de abertura de cada tampa.