BEZPOŚREDNIA OBSERWOWANA TERAPIA A BADANIE FORTNightly Collection w leczeniu HCV - badanie ADVANCE HCV (ADVANCE)

Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest wirusem przenoszonym przez krew, który może poważnie uszkodzić wątrobę. Szacuje się, że 50 000 Szkotów zostało zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV). Głównym motorem rozprzestrzeniania się zakażenia HCV jest dożylne zażywanie narkotyków. Ponieważ wirus HCV jest wysoce zakaźny drogą krwiopochodną poprzez dzielenie się igłami, może zarazić PWID na wczesnym etapie ich nawyku. Wraz z pojawieniem się skuteczniejszych terapii skracających czas trwania, stwarza to możliwość stosowania terapii jako profilaktyki, wyłączania epidemii u źródła, poprzez ukierunkowanie na aktywnych zakażonych użytkowników narkotyków, którzy są głównym źródłem nowych zakażeń.

Praca modelowa Martina i wsp. wskazuje na zdumiewającą możliwość głębokiego wpływu leczenia niewielkiej liczby osób zażywających narkotyki na częstość występowania HCV. Praca pokazuje, że leczenie zaledwie 10-20 na 1000 osób zażywających narkotyki rocznie może zmniejszyć częstość występowania HCV o 50-90% w ciągu 10 lat. Wywołało to w dziedzinie HCV koncepcję leczenia jako profilaktyki. Skala korzyści jest wykładniczo związana z częstością występowania HCV w populacji, im mniejsza częstość występowania, tym większy wpływ. Model ma pewne ograniczenia, grupuje wszystkich użytkowników narkotyków razem i zakłada podobne ryzyko infekcji dla osób przyjmujących metadon i tych aktywnie przyjmujących narkotyki dożylnie, a także zakłada wysoki wskaźnik zamiany metadonu z powrotem na aktywne przyjmowanie narkotyków drogą iniekcji, a ponadto zakłada, że ​​leczenie jest możliwe tylko podczas faza substytucji opiatów.

Doustne schematy leczenia anty-HCV, które są wolne od interferonu i praktycznie nie powodują skutków ubocznych, są obecnie standardem opieki w populacjach leczonych konwencjonalnie. Lek należy przyjmować codziennie, aby zoptymalizować skuteczność terapii, a jeśli przestrzeganie zaleceń w populacji aktywnie stosującej iniekcje jest słabe, możliwe jest, że skuteczność nowych leków doustnych zostanie zmniejszona. Kluczowe znaczenie ma wiedza, czy wszystkie schematy doustnych leków przeciwwirusowych o działaniu bezpośrednim (DAA) są skuteczne i czy utrzymują wskaźniki SVR w tej populacji. Rzeczywisty wskaźnik SVR w połączeniu z kosztami leków, wskaźnikiem ponownej infekcji i pojawieniem się oporności wirusów określi, czy to leczenie jako model profilaktyki jest opłacalne z DAA. Terapia bezpośrednio obserwowana (DOT) jest ostateczną pomocą w przestrzeganiu zaleceń, ale jest bardziej kosztowna i drakońska, przez co może zniechęcić uczestników, zwłaszcza tę grupę, do podjęcia terapii. W związku z tym badacze muszą wykazać, że podjęcie leczenia i przestrzeganie zaleceń są wystarczające do utrzymania wskaźnika SVR na poziomie, który sprawia, że ​​leczenie jako profilaktyka jest opłacalne. Porównane zostaną trzy sposoby dostarczania: codzienny DOT vs dwutygodniowy odbiór terapii vs. dwutygodniowy odbiór terapii z interwencją psychologiczną w celu przestrzegania zaleceń. Metoda DOT nie była wcześniej badana w tej trudnej do znalezienia i zaangażowania populacji. Postępowanie w sytuacjach awaryjnych w postaci napojów białkowych w celu pomyślnego zakończenia każdego dwutygodniowego leczenia będzie zapewnione we wszystkich trzech ramionach badania. Porównanie trzech wspomnianych powyżej ścieżek pokaże, która ścieżka jest najbardziej akceptowalna dla uczestników i zapewnia największą zgodność

Pojawienie się DAA z ich zmniejszonymi profilami działań niepożądanych, krótszym czasem trwania leczenia i wysokimi wskaźnikami SVR może potencjalnie zmniejszyć obciążenie związane z leczeniem, pod warunkiem utrzymania wysokiego poziomu przestrzegania zaleceń. Jednak samo stosowanie DAA raczej nie wystarczy do osiągnięcia wymaganego poziomu przestrzegania zaleceń. Ponadto stosowanie DAA nie będzie odnosić się do czynników psychospołecznych, o których wiadomo, że wpływają na przestrzeganie zaleceń. Dlatego ta próba zbada skuteczność interwencji edukacyjnej prowadzonej przez pielęgniarkę w zakresie przestrzegania DAA w populacji osób z niepełnosprawnością intelektualną.

Podczas gdy połączenie grazoprewiru i elbaswiru jest zarejestrowane do leczenia genotypu 1 HCV, leczenie genotypu 3 HCV jest bardziej problematyczne. Niedawno przeprowadzone badanie C-SWIFT wykazało, że połączenie grazoprewiru, elbaswiru i sofosbuwiru jest skutecznym i bezpiecznym 8-tygodniowym leczeniem genotypu 3 HCV, co skutkuje wysokim odsetkiem SVR. Chociaż wszystkie 3 leki są zarejestrowane do leczenia HCV, połączenie nie jest jeszcze zarejestrowane. Ta kombinacja będzie stosowana w leczeniu zakażeń genotypem 3 HCV w tym badaniu.

Wirus zapalenia wątroby typu C jest podatny na rozwój oporności na DAA, ponieważ ma wysoki współczynnik replikacji i dlatego tworzy dużą liczbę odmiennych genetycznie wariantów wirusa. Badacze zbadają, czy uczestnicy, którzy nie osiągnęli SVR, są zakażeni lekoopornym szczepem HCV poprzez sekwencjonowanie regionów NS3 i NS5A wirusowego białka niestrukturalnego (NS) obecnego w ich krwi. Białka tych genów są celem leków DAA i jeśli ich struktura zostanie zmieniona, DAA może nie być już skuteczne.

W badaniu zostanie również zbadane, czy przyjmowanie nielegalnych narkotyków wpływa na skuteczność leczenia. Chociaż głównym efektem będzie prawdopodobnie przestrzeganie zaleceń, możliwe jest również, że niektóre nielegalne narkotyki mogą wchodzić w interakcje z DAA. Rejestr nielegalnych narkotyków używanych przez uczestników będzie prowadzony i wykorzystany do identyfikacji wszelkich potencjalnych interakcji w celu dalszego zbadania.

Jest to randomizowane, niezaślepione badanie, które zostanie przeprowadzone w punktach wymiany igieł i aptekach na terenie Tayside, mające na celu ocenę skuteczności i wykonalności terapii DAA, w HCV dodatnich, genotypach 1 i 3, aktywnych PWID, podawanych przez trzy różne trasy:

1. KROPKA,
2. Odbiór co dwa tygodnie
3. Podryw co dwa tygodnie z interwencją psychologiczną.

Uczestnicy biorący udział w badaniu zostaną poddani reaktywnemu testowi suchej plamki krwi (DBS) w celu potwierdzenia zakażenia HCV, testowi reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w celu potwierdzenia aktywnego zakażenia i będą obecnie zażywać nielegalne narkotyki, co potwierdził uczestnik. W tym czasie nie będą przeprowadzane badania przesiewowe na obecność narkotyków (za pomocą próbki moczu).

Uczestnicy zostaną podzieleni na straty według genotypu zakażenia HCV; genotyp 1 vs genotyp 3 i przydzielono losowo do jednej z trzech grup; DOT, odbiór co dwa tygodnie lub odbiór co dwa tygodnie z interwencją psychologiczną.

Wszystkich PWID zachęca się do corocznego wykonywania testu DBS w ramach praktyki klinicznej w Tayside. Po otrzymaniu reaktywnego testu DBS potencjalni uczestnicy zostaną poinformowani o badaniu przez wyspecjalizowaną pielęgniarkę lub innego przeszkolonego członka personelu i otrzymają kartę informacyjną uczestnika (PIS) informującą ich o tym, co jest zaangażowane. Chętne osoby przedstawią pisemną świadomą zgodę, a następnie zostaną pobrane próbki krwi w celu określenia, czy kwalifikują się do kontynuacji.

Uczestnicy we wszystkich trzech ramionach badania wezmą udział w wizycie początkowej, wizycie randomizacyjnej albo jednej (genotyp 3) lub dwóch (genotyp 1) wizycie podczas leczenia, wizycie kończącej leczenie i wizycie SVR.

Wszyscy uczestnicy otrzymają zachęty do kontynuowania leczenia w badaniu. Będą się one składać z napojów białkowych i będą podawane podczas każdej wizyty studyjnej.

Interwencja psychologiczna Uczestnicy losowo przydzieleni do codwutygodniowej zbiórki z interwencją psychologiczną będą mieli przed rozpoczęciem leczenia rozmowę z pielęgniarką badaną, która obejmie interwencję edukacyjną zaprojektowaną w celu pomocy w przestrzeganiu reżimu lekowego. Interwencja będzie oparta na Modelu Umiejętności Informacyjno-Motywacyjno-Behawioralnych (IMB) Adherence12, który został pierwotnie opracowany w celu wyjaśnienia zachowań związanych z przestrzeganiem zaleceń w HIV. Ostatnie badania sugerują, że ten model może mieć zastosowanie w zrozumieniu czynnika ułatwiającego i barier w przestrzeganiu zaleceń u pacjentów z HCV. Model sugeruje, że dostarczanie informacji o lekach, wzmacnianie motywacji osobistej i społecznej oraz rozwijanie umiejętności behawioralnych, które są kluczowymi determinantami przestrzegania zaleceń i mogą poprawić przestrzeganie zaleceń w tej grupie. Interwencja będzie obejmować ustrukturyzowany wywiad, podczas którego pielęgniarka badawcza i uczestnik opracują plan działania zawierający spersonalizowane informacje, źródła motywacji do przestrzegania zaleceń i rutynę leczenia skonfigurowaną tak, aby była zgodna ze stylem życia uczestnika. Przewidywanie barier w przestrzeganiu zaleceń i rozwiązywaniu problemów zostanie uwzględnione w rutynowym leczeniu. Interwencja będzie miała miejsce podczas wizyty randomizacyjnej i potrwa około godziny. Podczas interwencji uczestnicy będą kierowani przez pielęgniarkę badaną podczas wypełniania spersonalizowanej broszury „Zapalenie wątroby typu C i ja”. Broszura zawiera ogólne i spersonalizowane informacje na temat wirusowego zapalenia wątroby typu C, ćwiczenia mające na celu zbadanie i wzmocnienie osobistej i społecznej motywacji do przestrzegania zaleceń terapeutycznych oraz behawioralny plan działania (element umiejętności w modelu IMB). Broszura wykorzystuje zasady mapowania węzłów-połączeń w celu ustrukturyzowania interwencji. Mapowanie połączeń węzłów wykorzystuje zestaw narzędzi wizualnych do strukturyzowania i kierowania rozmową terapeutyczną i wykazano, że poprawia pamięć i przestrzeganie leczenia u osób nadużywających substancji. Uczestnicy dwóch pozostałych ramion badania, którzy nie otrzymują interwencji psychologicznej, otrzymają aktualną broszurę informacyjną National Health Service (NHS) Tayside na temat wirusowego zapalenia wątroby („Życie z wirusowym zapaleniem wątroby typu C”), która zawiera ogólne informacje na temat HCV bez informacji spersonalizowanych lub konkretne strategie mające na celu zwiększenie motywacji i umiejętności behawioralnych.

Kontynuacja reinfekcji. Uczestnicy badania zostaną również poproszeni o wyrażenie zgody na dostęp do informacji z ich corocznych wizyt w przychodni i testów na obecność wirusa HCV przy każdym innym kontakcie ze służbami klinicznymi przez okres do 5 lat, w celu wykrycia ponownego zakażenia.

Monitorowanie nielegalnych narkotyków Używanie nielegalnych narkotyków będzie rejestrowane na początku i na końcu leczenia (tydzień 8 dla genotypu 3, tydzień 12 dla genotypu 1). Podczas leczenia zostanie pobrana jedna próbka moczu do badań toksykologicznych. Uczestnicy, którym nie uda się osiągnąć SVR, zostaną porównani z uczestnikami, którzy odnieśli sukces, pod kątem jakiejkolwiek korelacji z używaniem określonej substancji. W przypadku każdej kandydującej substancji związanej z nieosiągnięciem SVR, którego nie można wytłumaczyć brakiem przestrzegania zaleceń, próbki biologiczne zostaną przeanalizowane pod kątem mechanizmów biologicznych.

Monitorowanie przestrzegania zaleceń. Przestrzeganie zaleceń przez uczestników losowo przydzielonych do DOT będzie dokumentowane w dziennym dzienniku. Osoby przydzielone losowo do przyjmowania leków co dwa tygodnie otrzymają tabletki Zepatier w blistrach. Będą zwracać swoje pakiety leków co dwa tygodnie, a wszelkie pozostałe tabletki będą liczone. Uczestnicy zakażeni HCV genotypem 3 otrzymają dodatkowo butelki zawierające tabletki Sovaldi. Butelki te będą wyposażone w zakrętki ułatwiające przyleganie, które rejestrują czas i datę każdego otwarcia zakrętki.