En prospektiv utvärdering av tromboelastografi för att identifiera koagulopati hos svårt skadade patienter (RapidTEG)

Detta protokoll är baserat på det faktum att cirka 30 % av allvarligt skadade militära och civila patienter har koagulationsstörningar omedelbart efter ankomsten till traumacentret genom traditionell koagulationstestning. Det antas att:

1. koagulopati hos dessa patienter kan upptäckas snabbare med RapidTEG än med traditionell koagulationstestning (protrombintid, PT; internationellt normaliserat förhållande, INR; aktiverad partiell tromboplastintid, aPTT).
2. störningarna i de olika RapidTEG-parametrarna kommer att korrelera med tidig användning av blodprodukten.
3. RapidTEG-parametrarna kommer att korrelera nära med patientens resultat.
4. Rapid TEG kommer att kunna beskriva de förändringar som sker med koagulation över tid och göra det för patienter med olika skademekanismer och svårighetsgrad

Denna grupp har nyligen slutfört registreringen i PROMMTT (Prospective, Observational, Multi-center Massive Transfusion Study) för att utvärdera processen, beslutsfattandet och resultaten i samband med MT. Denna rättegång stöds av ett tio miljoner dollar anslag från det amerikanska försvarsdepartementet för Center for Translational Injury Research (CeTIR) och utredarna ska genomföra en observationsstudie på flera platser av allvarligt skadade traumapatienter som behöver blodtransfusioner. Genom våra ansträngningar hoppas vi kunna fastställa den bästa metoden för att identifiera patienter som kommer att dra nytta av att få olika förhållande mellan röda blodkroppar och plasma till blodplättar. Denna studie utformades också för att utvärdera befintliga MT-protokoll vid tio ledande traumacenter och för att identifiera vilka protokoll som är associerade med bättre överlevnad. Resultaten av denna studie kommer att användas för att utveckla en framtida randomiserad klinisk prövning som kommer att testa dessa protokoll.

Utifrån författarnas beprövade erfarenhet av (1) prediktiva poängmetoder för att förutsäga massiv transfusion, (2) skapande och mognad av ett massivt transfusionsprotokoll och (3) utformning av stora, multiinstitutionella studier, kommer PROMMTT-utredarna att genomföra en prospektiv kohortstudie av allvarligt skadade patienter (större traumaaktiveringar) som anländer till tre ACS-verifierade akademiska nivå 1 Trauma Centers, där följande tre mål kommer att behandlas:

1. Att bestämma prevalensen och svårighetsgraden av omedelbara störningar i koagulation med både RapidTEG och konventionella koagulationsparametrar bland större traumaaktiveringar.
2. För att avgöra om det finns specifika abnormiteter av RapidTEG som korrelerar med specifik tidig användning av blodprodukter.
3. För att avgöra om RapidTEG-avvikelser, jämfört med kaolinaktiverad TEG, PT, INR och aPTT, korrelerar med patientens resultat hos svårt skadade patienter.
4. För att bestämma det tidsmässiga sambandet mellan RapidTEG-parametrar och anatomisk skada, skademekanism och skadans svårighetsgrad.

TEG har föreslagits som ett överlägset verktyg för att snabbt diagnostisera och hjälpa till att vägleda återupplivning med blodprodukter och prekliniska data tyder på att TEG är både mer känsligt och specifikt än PT eller PTT för koagulationsavvikelser. Baserat på det prekliniska arbetet som leds av Dr Holcomb, anser vi att Rapid TEG kommer att hjälpa till att identifiera dessa koagulopatiska patienter tidigare, möjliggöra snabb aktivering av MT-protokollet och hjälpa till att utveckla datadrivna riktlinjer för transfusion av blodprodukter. Även om TEG-maskinen inte är ny, har en utbredd och genomtänkt implementering på traumaarenan inte inträffat. Det finns inga transfusionsalgoritmer konstruerade på ett stort antal patienter, TEG- och PT/PTT-värden för intagning, transfusionsmängder och patientresultat. Vi anser att ett logiskt steg-för-steg-program som först konstruerar en datadriven algoritm och sedan validerar algoritmen är den säkraste vägen att följa.

Vi planerar att utföra RapidTEG vid antagningen, 3 timmar efter antagningen, 6 timmar efter antagningen, 12 timmar efter antagningen, 24 timmar efter antagningen, och sedan dagligen i ytterligare 4 dagar. Blodprover (2 ml icke-citrat färskt helblod) kommer att erhållas utöver standardblodprover för patienter med större trauma. RapidTEG kommer att utföras med Thrombelastograph 5000 (Hemoscope Corporation, Niles, IL). Koagulation kommer att aktiveras av vävnadsfaktor. Standardparametrar kommer att erhållas med hjälp av Hemoscope-programvaran: TEG-ACT, r-tid, K-tid, alfavinkel, maximal amplitud (mA) och LY30. Förutom RapidTEG planerar vi att utföra konventionell kaolinaktiverad TEG, protrombintid (PT), internationell normaliserad ratio (INR), aktiverad tromboplastintid (aPTT) och trombocyträkning med standardmetoder. Tiden från det att blodprovet tas fram till det att resultaten görs tillgängliga kommer också att registreras för alla testade parametrar. För RapidTEG kommer detta att inkludera de slutliga resultaten för testet samt de tider då TEG-ACT, alfavinkeln och MA blir tillgängliga via grafisk visning.