Denna sida har översatts automatiskt och översättningens korrekthet kan inte garanteras. Vänligen se engelsk version för en källtext.

Kontrollera anal inkontinens genom att utföra anala övningar med biofeedback eller loperamid (CAPABLe) (CAPABLe)

22 oktober 2018 uppdaterad av: NICHD Pelvic Floor Disorders Network

Kontrollera anal inkontinens genom att utföra anala övningar med biofeedback eller loperamid (CAPABLe): en randomiserad placebokontrollerad studie

Studien är en multicenter, randomiserad, placebokontrollerad studie med deltagare randomiserade i en av fyra grupper:

  1. placebo/vanlig vård (utbildningsbroschyr)
  2. loperamid/vanlig vård (utbildningsbroschyr)
  3. placebo/analövningar med biofeedback
  4. loperamid/analövningar med biofeedback

Det primära resultatet, förändring från baslinjen i St. Marks (Vaizey) poäng vid 24 veckor, kommer att jämföras mellan behandlingsgrupper med linjär regression.

Studieöversikt

Status

Avslutad

Betingelser

Intervention / Behandling

Detaljerad beskrivning

Målen med denna studie är att jämföra användningen av loperamid med oral placebo och att jämföra användningen av anal sfinkterträning med biofeedback med vanlig vård (utbildningsbroschyr) vid behandling av kvinnor som lider av fekal inkontinens (FI). Vi kommer att testa följande nollhypoteser:

  1. det finns ingen skillnad i utfall mellan kvinnor randomiserade till loperamid och kvinnor som randomiserades till oral placebo för behandling av FI;
  2. det finns ingen skillnad i resultat mellan kvinnor randomiserade till analsfinkterövningar med biofeedback och kvinnor som randomiserades till vanlig vård (utbildningsbroschyr) för FI-behandling;
  3. det finns ingen skillnad mellan kvinnor som randomiserats till båda behandlingarna tillsammans och kvinnor som randomiserats till endera FI-behandlingen ensam; och
  4. det finns ingen korrelation mellan anala manometrimätningar och digital anal squeeze-styrka eller mått på FI svårighetsgrad och besvär.

En kompletterande studie, Stool Metabolome and Microbiome in Women with Fecal Incontinence in CAPABLe, kommer att utvärdera avföringsmetabolomen och mikrobiomet hos kvinnor med fekal inkontinens och opåverkade åldersmatchade kontroller.

Studietyp

Interventionell

Inskrivning (Faktisk)

300

Fas

  • Fas 3

Kontakter och platser

Det här avsnittet innehåller kontaktuppgifter för dem som genomför studien och information om var denna studie genomförs.

Studieorter

  • Förenta staterna
    • Alabama
      • Birmingham, Alabama, Förenta staterna, 35233
        • University of Alabama at Birmingham
    • California
      • La Jolla, California, Förenta staterna, 92037-0974
        • University of California at San Diego
      • San Diego, California, Förenta staterna, 92110
        • Kaiser San Diego
    • New Mexico
      • Albuquerque, New Mexico, Förenta staterna, 87131
        • University of New Mexico
    • North Carolina
      • Durham, North Carolina, Förenta staterna, 27707
        • Duke University
    • Ohio
      • Cleveland, Ohio, Förenta staterna, 44195
        • Cleveland Clinic
    • Pennsylvania
      • Philadelphia, Pennsylvania, Förenta staterna, 19118
        • University of Pennsylvania
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Förenta staterna, 15213
        • University of Pittsburgh
    • Rhode Island
      • Providence, Rhode Island, Förenta staterna, 02903
        • Brown/Women and Infants Hospital of Rhode Island

Deltagandekriterier

Forskare letar efter personer som passar en viss beskrivning, så kallade behörighetskriterier. Några exempel på dessa kriterier är en persons allmänna hälsotillstånd eller tidigare behandlingar.

Urvalskriterier

Åldrar som är berättigade till studier

18 år och äldre (VUXEN, OLDER_ADULT)

Tar emot friska volontärer

Nej

Kön som är behöriga för studier

Kvinna

Beskrivning

Inklusionskriterier:

  • Ålder ≥18 år
  • Fekal inkontinens definieras som varje okontrollerad förlust av flytande eller fast fekalt material som inträffar minst en gång i månaden under de senaste 3 månaderna och som är tillräckligt besvärande för att önska behandling

Exklusions kriterier:

  • Avföringskonsistens under de senaste 3 månaderna som inkluderar objekt 1 eller 7 baserat på Bristol Stool formskala
  • Nuvarande eller tidigare diagnos av kolorektal eller anal malignitet
  • Diagnos av inflammatorisk tarmsjukdom
  • Aktuell eller historia av rektovaginala fistel eller kloakdefekt
  • Rektalt framfall (slemhinna eller full tjocklek)
  • Före borttagning eller avledning av någon del av tjocktarmen eller ändtarmen
  • Tidigare bäckenbotten- eller bukstrålning
  • Vägran eller oförmåga att ge skriftligt samtycke
  • Oförmåga att genomföra telefonintervjuer på engelska eller spanska
  • Fekal påverkan genom undersökning
  • Obehandlad bäckenorganframfall bortom mödomshinnan; Patienter med framfall bortom mödomshinnan som för närvarande använder ett pessar är berättigade
  • Inkontinens endast till flatus
  • Har tagit någon loperamid (Imodium®) eller difenoxylat plus atropin (Lomotil®) under de senaste 30 dagarna
  • Tidigare mottagen och misslyckad behandling av fekal inkontinens med loperamid (Imodium®) eller difenoxylat plus atropin (Lomotil®) under de senaste 3 månaderna
  • Aktuell övervakad analsfinkterövning/bäckenbottenträning med biofeedback
  • Tidigare mottagen och misslyckad behandling av fekal inkontinens med övervakad analsfinkterträning/bäckenbottenmuskelträning med biofeedback
  • Tidigare allergi eller intolerans mot loperamid
  • Gravid, ammar eller planerar att bli gravid före slutet av studieuppföljningsperioden.
  • Förlossning under de senaste 3 månaderna
  • Tar för närvarande antiretrovirala läkemedel
  • Neurologiska störningar som är kända för att påverka kontinens, inklusive ryggmärgsskada, avancerad multipel skleros eller Parkinsons sjukdom och försvagande stroke
  • Känd diagnos av nedsatt leverfunktion
  • Kronisk buksmärta i frånvaro av diarré

Studieplan

Det här avsnittet ger detaljer om studieplanen, inklusive hur studien är utformad och vad studien mäter.

Hur är studien utformad?

Designdetaljer

  • Primärt syfte: BEHANDLING
  • Tilldelning: RANDOMISERAD
  • Interventionsmodell: FAKTORIELL
  • Maskning: FYRDUBBLA

Vapen och interventioner

Deltagargrupp / Arm
Intervention / Behandling
PLACEBO_COMPARATOR: Placebo - Träning plus biofeedback

Placebo och biofeedback-intervention. Placebodoser varierar från 2 mg varannan dag till 8 mg per dag. Kapslar tas genom munnen en gång om dagen i 24 veckor.

Analövningar med biofeedback-intervention är totalt sex sessioner med utbildad personal varannan vecka under en 12-veckorsperiod. Sessioner hålls vid följande studiebesök: baslinjebesök, 2, 4, 6, 9 och 12 veckors besök.
Läkemedel: Placebo
Deltagare som randomiserats till placeboarmen kommer att påbörja en dos på en kapsel per dag och kommer att öka dosen eller minska dosen med samma algoritm som beskrivs för loperamidarmen.
Andra namn:
  • Inaktivt läkemedel
Beteende: Analövningar med biofeedback
Deltagarna kommer att få ett formellt träningsprogram för analövningar som enkelt kan appliceras på en kontorsmiljö med minimal deltagarbörda. Deltagarna kommer att delta i sex anala övningar med biofeedback-sessioner med utbildad personal under en 12-veckorsperiod för 24-veckorsstudien. Sessionerna kommer att innehålla introduktion, standard patientutbildning och övningar med anal manometri-assisterad biofeedback som introducerar begrepp som formning, generalisering och avslutning. Protokollet använder styrka och sensorisk träning inklusive trängningsmotståndsträning. Under de sista tolv veckorna kommer deltagarna att utföra analövningar på egen hand. Sessionerna med interventionister kommer att äga rum varannan vecka i 12 veckor (totalt 6 övervakade sessioner).
EXPERIMENTELL: Loperamid - Träning plus biofeedback

Loperamid- och biofeedback-intervention. Loperamiddoserna varierar från 2 mg varannan dag till 8 mg per dag. Kapslar tas genom munnen en gång om dagen i 24 veckor.

Analövningar med biofeedback-intervention är totalt sex sessioner med utbildad personal varannan vecka under en 12-veckorsperiod. Sessioner hålls vid följande studiebesök: baslinjebesök, 2, 4, 6, 9 och 12 veckors besök.
Beteende: Analövningar med biofeedback
Deltagarna kommer att få ett formellt träningsprogram för analövningar som enkelt kan appliceras på en kontorsmiljö med minimal deltagarbörda. Deltagarna kommer att delta i sex anala övningar med biofeedback-sessioner med utbildad personal under en 12-veckorsperiod för 24-veckorsstudien. Sessionerna kommer att innehålla introduktion, standard patientutbildning och övningar med anal manometri-assisterad biofeedback som introducerar begrepp som formning, generalisering och avslutning. Protokollet använder styrka och sensorisk träning inklusive trängningsmotståndsträning. Under de sista tolv veckorna kommer deltagarna att utföra analövningar på egen hand. Sessionerna med interventionister kommer att äga rum varannan vecka i 12 veckor (totalt 6 övervakade sessioner).
Läkemedel: Loperamid
Deltagare som randomiserats till loperamidgruppen börjar med 2 mg loperamid/dag. Deltagaren kommer att administreras Patient Global Symptom Control rating scale (PGSC) för att fastställa dosökning. Deltagare som rapporterar otillräcklig kontroll av avföringsläckage på PGSC kommer att instrueras att öka den dagliga dosen av loperamid med 2 mg upp till maximalt 8 mg per dag (1-4 kapslar). Besvärande biverkningar och resulterande dosreduktion kommer att baseras uteslutande på resultatet av Patient Global Tolerability Scale (PGTS). Den dagliga dosen kommer att minskas med 2 mg till minst 2 mg varannan dag. Om en PGSC-poäng indikerar otillräcklig kontroll av avföringsläckage i kombination med en PGTS-poäng som indikerar besvärande biverkningar, kommer deltagaren att avbryta studiemedicineringen.
Andra namn:
  • Imodium
PLACEBO_COMPARATOR: Placebo - Endast utbildning

Placebo och utbildning (vanlig vård). Placebodoser varierar från 2 mg varannan dag till 8 mg per dag. Kapslar tas genom munnen en gång om dagen i 24 veckor.

Deltagarna får utbildning och en NIDDK Bowel Control Educational broschyr.
Läkemedel: Placebo
Deltagare som randomiserats till placeboarmen kommer att påbörja en dos på en kapsel per dag och kommer att öka dosen eller minska dosen med samma algoritm som beskrivs för loperamidarmen.
Andra namn:
  • Inaktivt läkemedel
Beteende: Vanlig vård
Vanlig vård består av att patienter får en pedagogisk broschyr om fekal inkontinens skapad av National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
EXPERIMENTELL: Loperamid - Endast utbildning

Loperamid och utbildning (vanlig vård). Loperamiddoserna varierar från 2 mg varannan dag till 8 mg per dag. Kapslar tas genom munnen en gång om dagen i 24 veckor.

Deltagarna får utbildning och en NIDDK Bowel Control Educational broschyr.
Läkemedel: Loperamid
Deltagare som randomiserats till loperamidgruppen börjar med 2 mg loperamid/dag. Deltagaren kommer att administreras Patient Global Symptom Control rating scale (PGSC) för att fastställa dosökning. Deltagare som rapporterar otillräcklig kontroll av avföringsläckage på PGSC kommer att instrueras att öka den dagliga dosen av loperamid med 2 mg upp till maximalt 8 mg per dag (1-4 kapslar). Besvärande biverkningar och resulterande dosreduktion kommer att baseras uteslutande på resultatet av Patient Global Tolerability Scale (PGTS). Den dagliga dosen kommer att minskas med 2 mg till minst 2 mg varannan dag. Om en PGSC-poäng indikerar otillräcklig kontroll av avföringsläckage i kombination med en PGTS-poäng som indikerar besvärande biverkningar, kommer deltagaren att avbryta studiemedicineringen.
Andra namn:
  • Imodium
Beteende: Vanlig vård
Vanlig vård består av att patienter får en pedagogisk broschyr om fekal inkontinens skapad av National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.

Vad mäter studien?

Primära resultatmått

Resultatmått
Åtgärdsbeskrivning
Tidsram
Ändra från baslinjen St. Mark's (Vaizey) poäng
Tidsram: 12 och 24 veckor

Det primära resultatmåttet för alla studiegrupper är förändringen från baslinjen i St. Mark's (Vaizey) Score 24 veckor efter behandlingsstart för att jämföra de marginella resultaten av analträning med biofeedback med vanlig vård och loperamid till placebo.

St. Mark's (Vaizey)-poängen, publicerad 1999, används ofta i kliniska studier och rapporter och baserades på Jorge-Wexner-poängen men lade till ytterligare två punkter för bedömning: användningen av förstoppningsmedicin och förekomsten av brådskande avföring. Minsta poäng är 0 = perfekt kontinens; maximal poäng är 24 = helt inkontinent.
12 och 24 veckor

Sekundära resultatmått

Resultatmått
Åtgärdsbeskrivning
Tidsram
Förändring i livskvalitet på kolorektal-anal distress Inventory (CRADI)
Tidsram: 12 och 24 veckor
The Pelvic Floor Distress Inventory är ett 20-frågor, validerat, självrapporterat instrument som används för att utvärdera bäckenbottensymtom. Den består av en övergripande skala (intervall: 0-300) som består av 3 underskalor: 1) Inventering av bäckenorganframfallsnöd (intervall: 0-100), 2) Kolorektal analnödsinventering (intervall: 0-100) och 3) Urinary Distress Inventory (intervall: 0-100). Svarsintervallet på CRADI är 1-4 med (1) Inte alls, (2) Något, (3) Måttligt och (4), Ganska lite. Poängen beräknas genom att multiplicera medelvärdet för alla besvarade frågor med 25 för skalan. Svarsintervallet är: 0-100 med 0 (minst nöd) till 100 (mest nöd). Ändra = (Vecka [12, 24] Poäng - Baslinjepoäng). Lägre poäng tyder på bättre funktion/färre symtom.
12 och 24 veckor
Förändring i kolorektal-anal subskala av Bäckenbottens Impact Questionnaire Short Form (CRAIQ) poäng
Tidsram: 12 och 24 veckor
Bäckenbottenpåverkansfrågeformuläret (PFIQ-7) som mäter inverkan av urinblåsa, tarm och vaginala symtom på en kvinnas dagliga aktiviteter, relationer och känslor består av 3 skalor med 7 frågor vardera: Urinary Impact Questionnaire (UIQ; range). 0-100), Bäckenorganets framfallspåverkansfrågeformulär (POPIQ; intervall 0-100) och kolorektal-analpåverkansfrågeformuläret (CRAIQ; intervall 0-100). Svarsintervallet på CRAIQ är 0-3 med (0) Inte alls, (1) Något, (2) Måttligt och (3), Ganska lite. Poängen beräknas genom att multiplicera medelvärdet av alla besvarade frågor för en skala med 100 delat med 3. Svarsintervallet är: 0-100 med 0 (minst negativ påverkan) till 100 (mest negativ påverkan). Ändra = (Vecka [12, 24] Poäng - Baslinjepoäng). Lägre poäng tyder på bättre funktion/färre symtom.
12 och 24 veckor
Ändring från baslinjen olycksfria dagar vid 12 och 24 veckor
Tidsram: 12 och 24 veckor
Baserat på data som samlats in från deltagarnas slutförda dagböcker vid baslinjen och 12 och 24 veckor, beräknas utfallsvariabeln som skillnaden i antal olycksfria dagar vid 12 och 24 veckor och antalet olycksfria dagar vid baslinjen. Endast giltiga dagböcker inkluderades i analyserna (t.ex. fullbordande av alla 7 dagar för baslinjen och minst 3 hela dagar, inte nödvändigtvis i följd, för uppföljningsdagböcker).
12 och 24 veckor
Byte från baslinjen Pad-byte läckor per dag vid 12 och 24 veckor
Tidsram: 12 och 24 veckor
Baserat på data som samlats in från deltagarnas ifyllda dagböcker vid baslinjen och 12 och 24 veckor, beräknas utfallsvariabeln som skillnaden i antalet fekala inkontinensepisoder per dag, vilket resulterar i en förändring av dyna, kläder eller underkläder vid 12 och 24 veckor och antal episoder av fekal inkontinens som resulterar i byte av dyna, kläder eller underkläder vid baslinjen. Endast giltiga dagböcker inkluderades i analyserna (t.ex. fullbordande av alla 7 dagar för baslinjen och minst 3 hela dagar, inte nödvändigtvis i följd, för uppföljningsdagböcker).
12 och 24 veckor
Byte från baslinjen Pad-byte läckor per vecka vid 12 och 24 veckor
Tidsram: 12 och 24 veckor
Baserat på data som samlats in från deltagarnas ifyllda dagböcker vid baslinjen och 12 och 24 veckor, beräknas utfallsvariabeln som skillnaden i antalet fekala inkontinensepisoder per vecka, vilket resulterar i en förändring av dyna, kläder eller underkläder vid 12 och 24 veckor och antal episoder av fekal inkontinens som resulterar i byte av dyna, kläder eller underkläder vid baslinjen. Endast giltiga dagböcker inkluderades i analyserna (t.ex. fullbordande av alla 7 dagar för baslinjen och minst 3 hela dagar, inte nödvändigtvis i följd, för uppföljningsdagböcker).
12 och 24 veckor
Ändring från baslinjen totalt antal läckor per dag vid 12 och 24 veckor
Tidsram: 12 och 24 veckor
Baserat på data som samlats in från deltagarnas slutförda dagböcker vid baslinjen och 12 och 24 veckor, beräknas utfallsvariabeln som skillnaden i dagliga genomsnittliga FI-episoder vid 12 och 24 veckor och de dagliga genomsnittliga FI-episoderna vid baslinjen. Endast giltiga dagböcker inkluderades i analyserna (t.ex. fullbordande av alla 7 dagar för baslinjen och vid 3 fullständiga dagar, inte nödvändigtvis i följd, för uppföljningsdagböcker).
12 och 24 veckor
Förändring i Fecal Incontinence Severity Index (FISI)-poäng
Tidsram: 12 och 24 veckor
Det modifierade Manchester Health Questionnaire (MMHQ) inkluderar 4-post Fecal Incontinence Severity Index (FISI), som mäter svårighetsgraden av vätske-, fast-, slem- eller gasinkontinens som inträffar från "2 eller fler gånger per dag", "en gång per dag dag", "2 eller fler gånger per vecka", "en gång i veckan" till "1-3 gånger per månad." Patientvägda poäng användes för att bestämma svårighetsgraden och poängen varierade från 0-61, med högre poäng som tyder på värre avföringsinkontinens (FI). En FISI-poäng på 0 indikerade kontinens.
12 och 24 veckor
Deltagare med förbättring i patientens globala intryck av förbättring (PGI-I)-poäng
Tidsram: 12 och 24 veckor
Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) är ett patientrapporterat mått på upplevd förbättring med behandling, bedömd på en skala från 1 (mycket mycket bättre) till 7 (mycket mycket sämre). Inkluderade här är deltagare som hade en förbättring enligt betyget 1 (mycket mycket bättre), 2 (mycket bättre) eller 3 (lite bättre).
12 och 24 veckor
Ändring från baslinje Analkanaltryck i vila (mm Hg) vid 2 cm, 1 cm och 0 cm Insättning vid 12 och 24 veckor
Tidsram: 12 och 24 veckor
Baserat på data som samlats in från manometriformuläret, beräknas utfallsvariabeln som skillnaden i vilande analkanaltryck (mm Hg) vid 2 cm, 1 cm och 0 cm insättning vid 12 och 24 veckor och vilande analkanaltryck (mm Hg) ) vid 2 cm, 1 cm och 0 cm insättning vid baslinjen
12 och 24 veckor
Förändring från baslinjevolymen av luft (mL) vid första känslan för perception av rektal distention vid 12 och 24 veckor
Tidsram: 12 och 24 veckor
Baserat på data som samlats in från manometriformuläret beräknas utfallsvariabeln som skillnaden i luftvolym (mL) vid första sensation för perception av rektal distention vid 12 och 24 veckor och volym av luft (mL) vid första sensation för perception av rektal utvidgning vid baslinjen.
12 och 24 veckor
Ändring från baslinjevolymen av luft (ml) vid ansträngning till avföring vid 12 och 24 veckor
Tidsram: 12 och 24 veckor
Baserat på data som samlats in från manometriformuläret, beräknas utfallsvariabeln som skillnaden i maximal tolerabel rektal volym av luft (ml) vid 12 och 24 veckor och maximal tolererbar rektal volym av luft (ml) vid baslinjen.
12 och 24 veckor
Ändring från baslinjens maximala analtryck under klämning med katetern vid HPZ vid 12 och 24 veckor
Tidsram: 12 och 24 veckor
Baserat på data som samlats in från manometriformuläret kommer utfallsvariabeln att beräknas som skillnaden i maximalt analtryck under klämning med katetern vid högtryckszonen (HPZ) vid 12 och 24 veckor och maximalt analtryck under klämning med katetern kl. HPZ vid baslinjen.
12 och 24 veckor

Samarbetspartners och utredare

Det är här du hittar personer och organisationer som är involverade i denna studie.

Sponsor

NICHD Pelvic Floor Disorders Network

Samarbetspartners

Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD)
University of Pennsylvania
University of California, San Diego
University of Alabama at Birmingham
University of Pittsburgh
The Cleveland Clinic
Duke University
National Institutes of Health (NIH)
University of New Mexico
Women and Infants Hospital of Rhode Island
RTI International

Utredare

  • Studiestol: J E Jelovsek, The Cleveland Clinic
  • Studiestol: Matthew Barber, The Cleveland Clinic

Publikationer och användbara länkar

Den som ansvarar för att lägga in information om studien tillhandahåller frivilligt dessa publikationer. Dessa kan handla om allt som har med studien att göra.

Allmänna publikationer

Studieavstämningsdatum

Dessa datum spårar framstegen för inlämningar av studieposter och sammanfattande resultat till ClinicalTrials.gov. Studieposter och rapporterade resultat granskas av National Library of Medicine (NLM) för att säkerställa att de uppfyller specifika kvalitetskontrollstandarder innan de publiceras på den offentliga webbplatsen.

Studera stora datum

Studiestart

1 februari 2014

Primärt slutförande (FAKTISK)

1 maj 2016

Avslutad studie (FAKTISK)

1 maj 2016

Studieregistreringsdatum

Först inskickad

6 december 2013

Först inskickad som uppfyllde QC-kriterierna

10 december 2013

Första postat (UPPSKATTA)

11 december 2013

Uppdateringar av studier

Senaste uppdatering publicerad (FAKTISK)

20 november 2018

Senaste inskickade uppdateringen som uppfyllde QC-kriterierna

22 oktober 2018

Senast verifierad

1 oktober 2018

Mer information

Termer relaterade till denna studie

Nyckelord

Ytterligare relevanta MeSH-villkor

Andra studie-ID-nummer

  • PFDN- 18PO1
  • 2U10HD041261 (U.S.S. NIH-anslag/kontrakt)
  • 2U10HD054215 (NIH)
  • 2U10HD041267 (U.S.S. NIH-anslag/kontrakt)
  • 1U10HD069006 (NIH)
  • 2U10HD054214 (NIH)
  • 1U10HD069013 (NIH)
  • 1U10HD069025 (NIH)
  • 1U10HD069010 (NIH)
  • 1U01HD069031 (NIH)

Plan för individuella deltagardata (IPD)

Planerar du att dela individuella deltagardata (IPD)?

NEJ

Denna information hämtades direkt från webbplatsen clinicaltrials.gov utan några ändringar. Om du har några önskemål om att ändra, ta bort eller uppdatera dina studieuppgifter, vänligen kontakta register@clinicaltrials.gov. Så snart en ändring har implementerats på clinicaltrials.gov, kommer denna att uppdateras automatiskt även på vår webbplats .

Kliniska prövningar på Placebo

Sök liknande försök

Sponsorer och medarbetare

Medicinska tillstånd

Läkemedelsinterventioner

CROs by country

CROs in Tanzania

Betingelser

Sällsynta sjukdomar

Läkemedelsinterventioner

Kosttillskott

Sponsor / medarbetare

Platser

3
Prenumerera