ECT med ketaminbedövning vs högintensiv ketamin med ECT-räddning för behandlingsresistent depression

Major depressiv sjukdom (MDD) är en vanlig psykiatrisk sjukdom som drabbar minst 15 % av befolkningen. Belastningen av MDD är häpnadsväckande, av Världshälsoorganisationen anses vara den främsta orsaken till funktionshinder i utvecklade länder för personer i åldern 15-44.

Oral antidepressiv terapi för MDD är notoriskt ineffektiv. Minst 3 veckors behandling krävs vanligtvis för att uppnå svarsfrekvenser som sällan överstiger 40 % (endast 10 % bättre än placebo); dessutom kan behandlingen kompliceras av allvarliga biverkningar (t.ex. fall, viktökning) inklusive ökad suicidalitet. Upp till 15 % av patienterna kommer så småningom att diagnostiseras med behandlingsresistenta depressioner (TRD), definierad som misslyckande att svara på minst två antidepressiva medel från olika farmakologiska klasser efter adekvat behandlingstid vid terapeutiska doser. Guldstandardterapin för TRD är elektrokonvulsiv terapi (ECT) med generell anestesi (GA), som ger snabba antidepressiva effekter efter bara några få sessioner. Propofol är det traditionella anestesimedlet som används i GA för ECT, även om denna forskargrupp nyligen visade att ECT med ketamin som primärt bedövningsmedel gav snabbare depressionsremission jämfört med ECT med propofol.

Trots sin effektivitet är ECT förknippat med betydande problem. Mer än 10 % av patienterna kommer att uppleva minnesförlust och förvirring, vilket kan kvarstå i veckor. Dessa kognitiva biverkningar begränsar frekvensen av ECT-behandlingar till två eller tre gånger per vecka. Det finns också en risk för sällsynta men förödande kardiorespiratoriska biverkningar, av vilka åtminstone en del kan hänföras till behovet av att inducera kemisk förlamning (för säkerhets skull) och administrera opioider (för smärtkontroll) under ECT med GA. Slutligen kräver ECT specialiserad psykiatrisk expertis, dedikerade resurser, specialutbildade sjuksköterskor och en narkosläkare - krav som är både kostsamma och inte lättillgängliga i många miljöer.

Till skillnad från ECT tolereras daglig kortverkande anestesi, inklusive ketamin, väl. En nyligen genomförd studie fann att endast tre behandlingar av intravenös ketamin gav en större tidig förbättring av depressionspoäng jämfört med ECT under icke-ketaminbaserad GA. Detta tyder på en möjlighet att uppnå tidig sjukdomsremission i TRD med infusioner av enbart ketamin samtidigt som man undviker säkerhetsriskerna och behandlingsförseningar som är förknippade med ECT under GA.

Effekten, genomförbarheten och den förbättrade biverkningsprofilen av täta på varandra följande ketaminbehandlingar tyder på att det kan vara den föredragna behandlingen för TRD jämfört med ECT med ketaminbaserad GA. Det kan dock finnas en liten undergrupp av TRD-patienter som inte svarar på enbart ketamin och kräver ECT, även om med en daglig behandlingsregim, ketamin-icke-svarare snabbt kan identifieras och ges en standardkur av ECT. Forskarna föreslår att ett behandlingsprotokoll för daglig högintensiv ketamin med ECT Rescue (HIKER) kommer att vara överlägsen ECT-terapi med standardbehandling med ketaminanestesi (EAST) för att underlätta tidig sjukdomsremission, samtidigt som det ger liknande totala remissionshastigheter genom att tillåta ketamin som inte svarar för att snabbt identifieras och ges ECT.