Användning av trombocytrika fibrin (PRF)-membran i lateral alveolär kamförstärkning när käkben saknas före tandimplantatinstallation. En studie som jämför ett autogent benblockstransplantat täckt av antingen ett (PRF) membran (test) eller bensubstitut och ett barriärmembran (kontroll)

Projekttitel: Trombocytrika fibrin (PRF) membraner i lateral alveolar ridge augmentation.

Bakgrund Tandlossning inducerar omfattande resorption av den alveolära åsen, vilket äventyrar implantatplaceringen i en korrekt anatomisk position. Därför har olika procedurer för alveolär åsförstärkning införts. Den mest använda proceduren inkluderar förstärkning av den laterala alveolära åsen genom ett autogent bentransplantat som skördats från ett intraoralt donatorställe. Bentransplantatet är ofta täckt av ett resorberbart kollagenbarriärmembran och ett oorganiskt bovint bensubstitut för att minimera resorptionen av det autogena bentransplantatet under läkningsperioden. Det har dock indikerats att användningen av ett barriärmembran ökar risken för exponering av bentransplantat, vilket avsevärt äventyrar behandlingsresultatet.

Biologiska blodplättsrika fibrinmembran (PRF) som härrör från ett blodprov från patienten har införts för att påskynda mjukvävnad såväl som benläkning. In vitro-studier har visat att PRF-membran kan förbättra proliferation och differentiering av osteoblaster, kollagenproteinproduktion och angiogenes. Den potentiella fördelen med PRF-membran för lateral alveolär åsförstärkning har endast utvärderats i ett djurförsök. Användningen av PRF-membran i lateral alveolär åsförstärkning har dock inte behandlats hos människor. Kliniska studier med PRF-membran har indikerat accelererad mjukvävnad och benläkning vid parodontalterapi, mjukvävnadsrekonstruktionskirurgi och vertikal alveolär åsförstärkning med hjälp av maxillär sinuslyftning.

Syfte med undersökningar, inklusive hypoteser

Syftet med undersökningarna är att utvärdera behandlingsresultatet efter lateral alveolär åsförstärkning genom att använda ett autogent bentransplantat täckt av 1) ett PRF-membran (testgrupp) eller 2) ett oorganiskt bovint bensubstitut och ett resorberbart kollagenbarriärmembran (kontrollgrupp) ) i en randomiserad, kontrollerad klinisk prövning (RCT) med fokus på:

Studie 1: Resultat av oral implantatbehandling med fokus på kliniska, radiografiska, estetiska och socioekonomiska parametrar.

Studie 2: Mjukvävnad och benläkning med fokus på volymetriska förändringar. Studie 3: Benläkning med hjälp av histologiska och stereologiska metoder. Det är utredarens hypotes att det inte finns några skillnader mellan test- och kontrollgruppen.

Material och metoder Totalt 40 patienter med frisk tandsättning ingår slumpmässigt inom testgruppen (n=20) och kontrollgruppen (n=20) i studien.

Lateral alveolar nockförstärkning Lateral alveolar nockförstärkning utförs som tidigare beskrivits. Ett autogent bentransplantat skördas initialt från underkäken via ett intraoralt tillvägagångssätt. Den laterala aspekten av den bakre delen av underkäken exponeras genom att använda en vanlig snittteknik och det skördade bentransplantatet justeras och fixeras med två miniskruvar av titan som ett lateralt blocktransplantat. I testgruppen samlas ett venöst blodprov (80 ml) via punktering av en ven i fossa cubiti upp och centrifugeras enligt tidigare beskriven metod. Totalt 20 ml av det 80 ml uppsamlade blodet samlas in för senare biokemisk karakterisering av blodprovet och PRF-membranet. Det erhållna PRF-membranet justeras och placeras för att täcka bentransplantatet. I kontrollgruppen är det laterala blocktransplantatet täckt med oorganiskt bovint bensubstitut (Bio-Oss, Geistlich Pharma, Schweiz) och ett kollagenmembran (Bio-Gide, Geistlich Pharma, Schweiz). Preoperativ profylaktisk antibiotikabehandling (Amoxicillin/Klavulansyra, 1000/250 mg) ges samt postoperativ smärtkontroll (Ibuprofen, 400 mg x 4 dagligen).

Implantatinstallation Efter en läkningsperiod på 6 månader används en vanlig snittteknik för att exponera den förstärkta alveolära åsen. De tidigare insatta miniskruvarna tas bort och ett implantat (Bone Level, Straumann, Schweiz) med en täckskruv installeras enligt tillverkarens rekommendation. Före implantatinstallation hämtas en cylindrisk biopsi av det förstärkta benet och det kvarvarande alveolarbenet vinkelrätt mot den laterala aspekten av den förstärkta åsen med en 2 mm trefinborr för senare histologisk och stereologisk utvärdering. Biopsihålan är fylld med lokalt skördade autogena benflis (Safescraper, Divisione Medical Meta, Italien). Om den buckala bentjockleken efter implantatinstallation är mindre än 2 mm, utförs lokaliserad alveolär åsförstärkning genom att även använda lokalt skördade autogena benflis täckta av ett oorganiskt bovint bensubstitut och ett resorberbart kollagenmembran. Preoperativ profylaktisk antibiotikabehandling (Amoxicillin/Klavulansyra, 1000/250 mg) ges samt postoperativ smärtkontroll (Ibuprofen, 400 mg x 4 dagligen).

Protesbehandling Efter en läkningsperiod på 6 månader placeras en läkningsdistans (Nobel Biocare, Schweiz). Efter ytterligare 2 veckors läkningsperiod för mjukvävnader avlägsnas läkningsdistansen och en individuell definitiv zirkoniumdistans och en helkeramisk krona med ett ramverk av aluminiumoxid och fanerad porslin placeras.

Dataanalys, inklusive beräkning av urvalsstorlek. Datahantering och analys inklusive beräkning av deskriptiv statistik utförs i samarbete med en biostatistiker. De statistiska analyserna kommer huvudsakligen att omfatta t-test, Pearsons korrelationsanalys och variansanalys. Effektberäkningar är baserade på skillnader i patientnöjdhet och förändringar i marginell bennivå i en tidigare studie som involverade ersättning av en enskild tand med 2 olika protokoll för implantatbehandling. När beräkningen av gruppstorleken baseras på siffrorna för patientnöjdhet mätt på en VAS-skala (med max 100) efter behandling (skillnad mellan behandlingar på 6,81 och en standardavvikelse på 6,82) bör 17 patienter ingå i varje grupp för att upptäcka en skillnad på 5%-nivån med en effekt på 80%. När effektberäkningen baseras på de observerade förändringarna i marginell bennivå från införande av implantatet till distansanslutning (en förändring på 0,65 mm och en standardavvikelse på 0,65), når 17 patienter i varje grupp en effekt på 97 % vid 5 %-nivå. Med 15 % för att täcka eventuella avhopp bör varje behandlingsgrupp omfatta 20 patienter.

Benbiopsiförvaring De tidigare beskrivna benbiopsierna förvaras under den histologiska bearbetningen vid Aarhus Universitet. Allt material kommer att vara anonymt och förstöras i slutet av projektet.

Etiska aspekter, inklusive risker, datahantering och publicering. De två beskrivna förfarandena för lateral alveolär åsförstärkning används båda ofta på kliniken. Som tidigare beskrivits är potentiella fördelar och nackdelar för närvarande okända, eftersom ingen jämförande studie har utförts. Den beskrivna implantatbehandlingen utförs enligt standardprocedur. Det har dokumenterats att lateral alveolär kamförstärkning och implantatbehandling kännetecknas av minimal risk för komplikationer, inklusive smärta, svullnad och inflammation. Benupptagningsproceduren inkluderar en minimal risk för försämrad känslighet i läppen och tungan. Förändringen i känslighet är i de flesta fall tillfällig, men kan sällan vara permanent. Studien omfattar totalt 3 segmenterade CBCT-skanningsprocedurer och 5 intraorala radiografiska bilder motsvarande en total stråldos motsvarande 60 dagars bakgrundsstrålning. Därför förefaller den totala stråldosen för patienterna ur etisk synvinkel acceptabel. Sammanfattningsvis kännetecknas den beskrivna studien av en mycket låg risk för komplikationer. Om förstärkningsproceduren eller implantatbehandlingen misslyckas, kan protesbehandling med en konventionell, fast brygga alltid utföras. Om oväntade negativa händelser inträffar kommer projektet att ställas in.

Alla kirurgiska ingrepp kommer att utföras av den sökande, som är mun- och käkkirurg med omfattande klinisk kompetens inom området benförstoring och implantatbehandling. Dessutom kommer den protetiska delen av behandlingen att utföras av två tandläkare med omfattande klinisk kompetens inom området implantatprotetik. Patienterna kommer att omfattas av samma hälsoförsäkring som alla patienter vid Tandvårdsavdelningen, Aarhus Universitet.

PRF-membran härrörande från patientens eget blod med användning av en stolsidesmetod har nyligen varit kommersiellt tillgängliga. Dessa membran kan förbättra mjukvävnad såväl som benläkning, men hypotesen har inte validerats i en randomiserad kontrollerad klinisk prövning. De beskrivna studierna kommer att ge ny och viktig kunskap, som ur ett kliniskt, ekonomiskt och vetenskapligt perspektiv är viktig.

Studierna är utförda enligt Helsingforsdeklarationen och internationellt accepterade riktlinjer för randomiserade kontrollerade kliniska prövningar (RCT), och har godkänts i enlighet med danska föreskrifter av Etikkommittén, Region Midtjylland (Projekt-ID: 44710) 2014 innan studiestart. Patienternas fysiska och mentala integritet kommer att vara respekt. Projektet genomförs som Ph.D. samarbetsprojekt mellan Aarhus Universitet och Aarhus Universitetssjukhus efter godkännande av den danska dataskyddsmyndigheten. All behandling av personuppgifter och fri rörlighet för sådana uppgifter kommer att ske enligt dansk lag. Resultaten kommer att publiceras i internationella vetenskapliga tidskrifter.

Finansiering Projektet har utvecklats av den sökande i samarbete med handledarna utan kommersiell påverkan. Aarhus Universitet har stött projektet och använt material inklusive implantat kommer att tillhandahållas gratis av tillverkarna (Nobel Biocare och Geistlich Pharma, Schweiz). Dessa företag kommer inte att ha något inflytande på projektet, inklusive publicering av resultaten.

Patienterna rekryteras bland patienter som remitteras till Tandvårdsavdelningen, Aarhus Universitet från tandläkare för benförstoring och implantatbehandling. Om ett otillräckligt antal patienter remitteras kommer annonsering av projektet att meddelas via e-post eller i Tandlægebladet. Detaljerad skriftlig och muntlig information om projektet inklusive alla potentiella risker kommer att ges av den sökande på en separat, ostörd klinik vid sektionen för oral- och käkkirurgi och oral patologi, tandvårdsavdelningen, Aarhus Universitet. Patienterna kommer att få den skriftliga informationen vid tidpunkten för den första undersökningen. Alla patienter kommer att ha tillräckligt med tid att läsa informationen innan den muntliga informationen ges. Dessutom kommer patienterna att ges tillräckligt med tid (1 vecka) för att överväga sitt deltagande i studien innan formuläret för informerat samtycke undertecknas och dateras av såväl patienten som sökanden. Patienterna kommer att få originalversionen, medan den sökande kommer att behålla en kopia som en del av studiedokumentationen. Patienterna ges möjlighet att ha en bedömare under hela informations- och godkännandefasen.

Patienterna kommer att behandlas på avdelningen för tandvård, hälsa, Aarhus Universitet och avdelningen för käk- och käkkirurgi, Aarhus Universitetssjukhus, Danmark.