Telehälsoutbildning för astma som kopplar samman sjukhus och hem (TEACHH)

Studera design:

Utredarna föreslår ett 2-årigt randomiserat pilotförsök av TEACHH-interventionen vs. Standardvård (SC). Vi kommer att skriva in 60 barn (5-13 år) med ihållande astma som är inlagda på ett tertiärt barnsjukhus med en akut astmaexacerbation. Dessa barn kommer att screenas systematiskt och de som är berättigade kontaktas för inskrivning. Efter registreringen kommer deltagarna att slumpmässigt tilldelas TEACHH eller SC. Vi kommer att mäta genomförbarheten kontinuerligt och mäta preliminär effektivitet 2, 4 och 6 månader efter registreringen. Alla vårdgivare kommer att bjudas in att genomföra en ytterligare djupintervju för att få feedback på TEACHH-interventionen och bättre förstå familjens erfarenheter av astmahantering, pedagogiskt stöd och otillfredsställda hembehov. Vi siktar på att genomföra minst 20 intervjuer bland vårdgivare i TEACHH-gruppen, och 20 intervjuer bland vårdgivare i SC-gruppen.

Ämnen och inställning:

Barn i åldern 5-13 år kommer att undersökas för behörighet efter inläggning på Golisano Children's Hospital, en institution för tertiärvård i Rochester, NY. Kvalificering kommer att kräva ihållande svårighetsgrad av astma (enligt nationella riktlinjer) och en primär eller sekundär sjukhusdiagnos av astma. Vi planerar att registrera 60 barn och vårdnadshavare under en 12-månadersperiod. Den genomsnittliga vistelsetiden på GCH för barn med primär eller sekundär diagnos av astma är 3,8 dagar (1,9 dagar för primärdiagnoser), vilket säkerställer gott om tid för studieprocedurer. Enligt sjukhusens folkräkningsdata läggs 386 barn 5-13 år gamla med astma in för sluten astmavård varje år (128 primärdiagnoser, 258 sekundärdiagnoser). Vi räknar med att minst 75 % av dessa barn (~290) kommer att ha ihållande astmasymtom och kommer att vara berättigade till pilotstudien, och vi siktar på att registrera cirka 28 % av de berättigade barnen på sjukhus inom en 12-månaders tidsram.

Dessa åldrar valdes för att: 1) yngre barn lider av den största bördan av astmasjuklighet, 2) små barn löper hög risk för otillräcklig behandling för astma, 3) barn vid 5 år börjar delta i medicinanvändning och 4) barn i mitten av tonåren har olika medicinska och utvecklingsmässiga behov jämfört med yngre barn, med olika co-management roller med sina föräldrar som skiftar mot ökad självständighet. Bildlektionerna, praktisk interaktiv demonstration av medicinteknik och applicering av klistermärken på mediciner är alla utvecklingsmässigt lämpliga aktiviteter för denna grupp barn.

Studieprocedurer:

Screeningprocedurer: Screening kommer att ske på ett rullande sätt från november 2021 till slutet av oktober 2022. Utredarna kommer att identifiera potentiellt berättigade barn genom en daglig granskning av slutenvårdens folkräkning på Golisano Children's Hospital. För att inkluderas i denna studie behöver barn (5-13 år) ha (1) en läkares diagnos av astma; (2) slutenvård på Golisanos barnsjukhus med astma som primär eller sekundär diagnos; och (3) ihållande astma eller dålig astmakontroll för vilken daglig kontrollbehandling rekommenderas av NHLBI:s riktlinjer. Vårdgivare kommer också att behöva ha tillgång till en smartphone (eller liknande enhet) för telehälsoutbildning. Dr. Frey kommer att göra en kort genomgång av patientens diagram för att avgöra om viktiga behörighetskriterier är uppfyllda (inga kända språkbarriärer, inga andra betydande medicinska eller utvecklingsmässiga tillstånd). Återstående behörighetskriterier som beskrivs ovan kommer att bedömas under ett kort screeningbesök med vårdgivare på sjukhuset.

Baslinjebedömning: Baslinjeundersökningen kommer att utföras efter inskrivning av Dr. Frey eller hans forskningsassistent i barnets sjukhusrum eller en annan bekväm, privat slutenvårdsmiljö. Alla undersökningsinstrument kommer att finnas tillgängliga på engelska och frågor kommer att läsas upp för vårdgivaren och barnet. Även om de flesta frågor kommer att ställas till vårdgivare, kommer barn också att få flera frågor om sina mediciner.

Randomisering: Efter baslinjebedömningen kommer barn att slumpmässigt tilldelas TEACHH eller SC med hjälp av en permuterad blockdesign för att säkerställa en jämn balans mellan barn i varje grupp över tid. URMC Biostatistics Center kommer att utveckla randomiseringsschemat oberoende, och randomisering kommer att implementeras elektroniskt via REDCapTM. Alla familjer kommer att få information om samhällets resurser för astmahantering, hantering av astmautlösare i hemmet och rökavvänjning. Ett brev som beskriver studiedeltagandet kommer att skickas till varje barns PCP.

TEACHH Intervention

Medicintillgänglighet: Alla patienter kommer att ha en albuterol MDI och spacer vid sängen enligt protokoll för slutenvård. Alla försökspersoner kommer att ha ihållande astma och bör också behandlas med en daglig kontrollmedicin. Vi kommer att be slutenvårdare att överföra ordination av kontrollant till sjukhusets öppenvårdsapotek som kan skicka ifyllda recept till slutenvårdsavdelningar för märkning och undervisning. Om inga recept behövs kommer vi att be vårdgivare att ta med kontrollmediciner hemifrån. Om kontrollmediciner inte finns tillgängliga på sjukhuset kommer vi att använda övningsinhalatorer för slutenvårdsaktiviteter för TEACHH och säkerställa korrekt medicinmärkning vid den första virtuella uppföljningen (nedan).

Astmaundervisning på slutenvård, läkemedelsmärkning och smarttelefoninstallation: En dedikerad astmapedagog kommer att ge slutenvårdsutbildning före utskrivning. Vi kommer att använda Zoom, ett krypterat, HIPAA-kompatibelt webbaserat program, för uppföljningsutbildning och stöd för hemhantering. Alla viktiga element (undervisningsmaterial, medicinetiketter, Zoom-telehälsobesök) har testats framgångsrikt. Slutenvårdssessionen kommer att innehålla:

1. "Låt oss ta kontroll över astma," en kortfattad översikt över astma, mediciner och handlingsplaner som använder visuella bilder för att kommunicera viktiga undervisningspunkter.
2. Skriftlig information för att stödja hanteringen av hemmet, inklusive: a) bildinstruktioner för användning av MDI:er med en spacer; och b) en bildlig handlingsplan för astma.
3. Färg- och formkodade klistermärken för att särskilja kontroll- och räddningsmediciner (grön stjärna=kontroller, gula/röda cirklar=räddning). Märkningar kommer att appliceras av patienter med hjälp av vårdgivare. Vårdgivare kommer att applicera matchande etiketter på handlingsplaner för hemreferens vid märkning av refill. Ytterligare etiketter kommer att tillhandahållas för hemmet. Teach-back kommer att användas för att säkerställa att vårdgivare och barn förstår när de ska använda varje läkemedel.
4. En demonstration av korrekt teknik för att använda inhalerade läkemedel. Teach-back- och show-back-metoder kommer att användas för att verifiera förståelsen.
5. Före utskrivningen kommer utbildaren att hjälpa familjer att ladda ner, installera och logga in på Zoom från en smartphone eller annan tillgänglig smart enhet (t.ex. surfplatta).

Två videokonferenssessioner kommer att genomföras 2-4 dagar och 3 veckor efter utskrivning av samma slutenvårdsläkare; timing kommer att överensstämma med riktlinjernas rekommendationer för uppföljning efter sjukhusvistelse. Önskade tider för besök kommer att ses över innan utskrivning. Dessa besök är avsedda att komplettera, inte ersätta, rekommenderade PCP-uppföljningsbesök.

Första besöket (2-4 dagar efter utskrivning): Detta besök kommer att förstärka nyckelpunkterna i hemhanteringen. Läraren kommer att visa digitala bilder från "Låt oss ta kontroll över astma" och granska handlingsplaner, färg-/formetiketter (inklusive eventuella mediciner som inte var tillgängliga under sjukhusvistelsen) och inhalationsteknik. Teach back kommer att användas.

Andra besöket (3 veckor efter utskrivning): Detta besök kommer att betona pågående hantering efter en akut exacerbation, inklusive fortsatt användning av kontrollmedicin och hur man begär och märker påfyllningar. Sessionschecklistor säkerställer att alla komponenter levereras; ≥20 % av sessionerna kommer att spelas in och granskas av PI för att säkerställa trohet och ge feedback.

Standard Care (SC) jämförelsevillkor:

Patienter i SC-gruppen kommer att få standard otålig behandling, inklusive förinspelade astmautbildningsvideor som visas före utskrivning och sjukhusets handlingsplan. PCP-uppföljning ska schemaläggas inom en vecka efter utskrivning. Alla SC-åtgärder kommer också att ges till ämnen som randomiserats till TEACHH.

Uppföljningsbedömningar:

Studien, inklusive alla uppföljningsbedömningar, kommer att fortsätta under hela kalenderåret 2022 och de första månaderna 2023. Vi kommer att följa ämnen i totalt 6 månader. Efter baslinjebedömningen kommer vårdgivare att fylla i 3 telefonbaserade undersökningar som genomförs 2-, 4- och 6 månader efter utskrivningen av en forskningsassistent som är blind för grupptilldelning. Varje bedömning kommer att upprepa nyckelåtgärder från baslinjen. Vi kommer att använda den elektroniska journalen (EMR) för att granska ACU och receptfyllningsdata. För att bibehålla blindningen kommer vi inte att fråga barn om mediciner (indikationer för användning, tekniker) förrän efter 6 månaders uppföljning.

Djupintervjuer:

Vårdgivare i båda armarna kommer också att bjudas in att delta i semistrukturerade intervjuer. Alla vårdgivare kommer att vara berättigade att delta i detta, men vi siktar på att genomföra 40 intervjuer totalt. Intervjuguiden kommer att utforska familjens erfarenheter av att hantera astma i hemmet, erfarenheter av astmautbildning och ledningsstöd före indexsjukhusinläggningen och vårdgivares åsikter om stöd som erhållits under indexinläggningen med särskild tonvikt på komponenterna i TEACHH-interventionen. Intervjuer kommer att genomföras över Zoom (eller per telefon om så önskas), och ljudinspelningar kommer att transkriberas. Tematisk analys kommer att genomföras på intervjuutskrifter tills mättnad uppnås inom både TEACHH- och SC-grupperna; vi räknar med att genomföra 20 intervjuer i varje grupp, som kommer att ta cirka 30-45 minuter att genomföra. För att på bästa sätt fånga feedback på TEACHH-interventionen kommer vi att intervjua vårdgivare som är randomiserade till denna grupp cirka 1 månad efter inskrivningen (cirka 1 vecka efter det andra virtuella besöket). Vi planerar att intervjua vårdgivare i SC-gruppen efter den slutliga uppföljningsbedömningen, cirka 6 månader efter inskrivningen. Under intervjuer med SC-gruppen kommer vi att visa utbildningsmaterial från TEACHH-interventionen för att be om feedback.