Valfri behandlingsfrekvens och kirurgisk icke-berättigande bland män och kvinnor med intakta abdominala aortaaneurysm

Abdominalt aortaaneurysm (AAA) är en lokal utvidgning av den infrarenala aortan (1). Den naturliga historien för AAA är progressiv och kan leda till bristning, en verklig kirurgisk nödsituation med en dödlighet på 100 % utan omedelbar behandling. Män är vanligare drabbade (2, 3), men kvinnor uppvisar en markant förhöjd risk för ruptur (4, 5) och utgör upp till 1/3 av alla rupturer (4, 5). En rimlig förklaring kan vara en könsskillnad i valfri behandlingsfrekvens.

Det finns både nationella och internationella bevis som tyder på att AAA-behandlingar, både elektiva och emergenta, undanhålls bland kvinnor (6-14). Studier av elektiv behandlingsfrekvens är särskilt knapphändig, eftersom de allra flesta databaser och kärlregister endast innehåller data om behandlade AAA-patienter. Ett fåtal encenterstudier från Storbritannien (6, 7, 15) och en metaanalys (8) har registrerat lägre behandlingsfrekvenser bland kvinnor. Vi har nyligen analyserat frågan om valfri behandlingsfrekvens i vår grupp med hjälp av en befolkningsbaserad metod (manuskript inlämnat). Av alla patienter som diagnostiserats med en intakt AAA i Sverige under 2001-2015 (n=32 393, 21 % kvinnor) kom en grov andel så hög som 60 % inte vidare till kirurgisk behandling. Andelen obehandlade kvinnor (67 %) översteg männens (59 %). I de multivariata analyserna framträdde kvinnligt kön och hög ålder som de starkaste prediktorerna för att förbli obehandlad trots andra egenskaper som komorbiditeter, civilstånd och individuell disponibel hushållsinkomst. Mediantiden från diagnos till behandling för de behandlade var förvånansvärt kort, 1,6 år.

Den främsta intention-to-treat-variabeln som bestämmer indikationen för elektiv kirurgi är aneurysmets maximala diameter (55 mm hos män, 50 mm hos kvinnor; (16, 17)). Populationsbaserade undersökningar, även om de är heltäckande, kommer till korta när det gäller aneurysmspecifika data. Därför antar dessa analyser jämförbara diameterfördelningar och liknande morfologi för män och kvinnor. På samma sätt kan longitudinella uppföljningsdata från den kliniska miljön, såsom register över patientens önskemål och fysiologiska preoperativa undersökningar, inte utvinnas för rikstäckande analyser. Sålunda kvarstår frågan om den observerade könsgapet i elektiv behandlingsfrekvens kvarstår efter detaljerade överväganden av patient- och aneurysmspecifika egenskaper. En diskrepans i frekvensen av elektiv behandling kan också leda till olika långsiktiga resultat, med högre ruptur- och dödlighetsfrekvenser bland kvinnor.