Klinische Studie zur Bewertung der Verwendung einer Adsorptionsmembran (oXiris®) während einer kardiopulmonalen Bypass-Operation

Die oXiris® Set-Verbindung zu CPB

• Die Systemsteuereinheit PrismafleX eXeed™ II (Baxter) wird verwendet, um CRRT zu liefern, und wird somit über die oXiris®-Set-Leitungen mit dem CPB-Kreislauf verbunden.
• Grundierung. Verwenden Sie zum Vorfüllen des oXiris®-Sets 2 l normale Kochsalzlösung gemäß den Softwareanweisungen.
• Verbindung. Unter Verwendung eines Dreiwegehahns muss das oXiris®-Set direkt nach dem Oxygenator an die arterielle Leitung angeschlossen werden, um Blut in das oXiris®-Set zu leiten und dann durch die Rücklaufleitung in das venöse Reservoir zurückzuführen. Für die Behandlung ist kein zusätzlicher Gefäßzugang erforderlich.
• Modalität. Die langsame kontinuierliche Ultrafiltrationsmodalität (SCUF-Modalität) muss ohne voreingestellte Ultrafiltrationsrate (Ultrafiltrationsrate: 0 ml/h) ausgewählt werden. Im PrismafleX eXeed™ II wurde ein Blutfluss zwischen 200–300 ml/min eingestellt (Blut wurde durch die arterielle Überdruckleitung direkt nach dem Oxygenator abgeleitet), um in das oXiris®-Set geliefert und dann durch das in das venöse Reservoir zurückgeführt zu werden Rückleitung.
• Alle Behandlungen sollten nach Erreichen des Full-Flow-CPB verabreicht werden.
• CRRT-Durchfluss, -Druck und -Alarme werden auf dem PrismafleX eXeed™ II-Bildschirm unabhängig vom CPB-Kreislauf gesteuert.
• Wenn CPB aus irgendeinem Grund gestoppt wird, sollte PrismafleX eXeed™ II vorübergehend gestoppt werden, um eine Alarmwarnung und/oder jeglichen Schaden für den Patienten zu vermeiden.
• Außer der systemischen Antikoagulation, die für das Herz-Lungen-Bypass-Pumpen erforderlich ist, ist keine zusätzliche Antikoagulationsmethode erforderlich.
• Die Klemme der Rücklaufleitung (blaue Klemme) sollte so eingestellt werden, dass ein leicht positiver Rücklaufdruck erreicht wird, um eine Niederdruck-Alarmwarnung zu vermeiden.

Anweisungen zur Entwöhnung von PrismafleX eXeed™ II. Beginnen Sie 5-10 min vor dem Ende der CPB mit dem Blutrückführungsverfahren in das venöse Reservoir der CPB unter Verwendung von 1 l normaler Kochsalzlösung. Verbinden Sie die Lösung mit dem Dreiwegehahn. Stellen Sie anschließend den PrismafleX eXeed™ II-Fluss auf 80–100 ml/min ein. Wählen Sie STOP auf dem PrismafleX eXeed™ II-Bildschirm. Stellen Sie den Dreiwegehahn so ein, dass Kochsalzlösung in die Arterienleitung des oXiris®-Sets fließen kann, und starten Sie PrismafleX eXeed™ II neu, um Blut in das venöse Reservoir zurückzuführen.

• Registrieren Sie alle Manöver, Änderungen und Anpassungen in den Softwareeinstellungen und alle technischen Probleme während des Verfahrens.

Die oXiris®-Membran wird während der gesamten CPB-Zeit nur zur Adsorption verwendet (es findet weder Konvektion noch Diffusion statt). Bei Verwendung des CPB-Flusses benötigt der Patient weder Zugang zu einem Venenkatheter noch Änderungen der normalen CPB-Einstellungen.

Das oXiris®-Membranset besteht aus einem 1,5 m2 großen Copolymer aus Acrylnitril und Natriummethylsulfonat (AN 69) mit Polyethylenimin-behandelter Oberfläche und anhaftendem Heparin während der Herstellung des Sets [oXiris® (Baxter Gambro)].

Alle während der Studie entnommenen Blutproben werden aus dem CPB-Kreislauf oder zentralen Venenkathetern (Standardprotokoll für Herzchirurgie) entnommen.

Während der gesamten CPB-Zeit wird neben dem normalen Herzchirurgie-Assistenzteam ein zusätzliches CRRT-Expertenteam bei den Patienten anwesend sein, die für CPB-oXiris® randomisiert wurden.

Blutproben und alle Variablen werden gleichermaßen gesammelt und in der Kontrollgruppe (CPB-Standard) ohne Änderungen gegenüber der CPB-Standardpraxis registriert.

Unerwünschte Ereignisse werden (in weniger als 24 Stunden, wenn sie schwerwiegend sind) dem Sponsorenzentrum zur ordnungsgemäßen Bewertung gemeldet. Wenn das schwerwiegende unerwünschte Ereignis (SAE) endgültig vom Studienausschuss im Zusammenhang mit dem Interventionsarm bewertet wird, muss die dringende Meldung an die Gesundheitsbehörden erfolgen, und die Studie sollte bis zu einer weiteren Entscheidung unterbrochen werden.

Die Ermittler garantieren eine korrekte Anwendung des Protokolls. Die Studiendaten werden von einem externen Überwachungsausschuss der Zentraleinheit für klinische Assay-Forschung (UCICEC - IDIBELL) überprüft. Monitore werden registrierte Daten aus dem Erhebungsdatenformular (CDF) mit Daten aus der Krankenakte des Patienten vergleichen. Die Krankenakten aller Patienten werden auf unbestimmte Zeit in elektronischem Format gespeichert, um bei Bedarf überprüft zu werden.

Wirksamkeitsbewertungen:

1. Registrierte Variablen und Nachverfolgung. Nierenfunktionsbezogene Parameter Plasmakreatinin und Urinausscheidung werden zu Studienbeginn, vor CPB, bei Aufnahme auf die Intensivstation, 6 Stunden, 12 Stunden, 24 Stunden nach CBP und alle 24 Stunden während der ersten Woche nach einer Herzoperation registriert, um CS-AKI basierend auf zu bewerten KDIGO AKI-Kriterien (KDIGO-Kriterien Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1-138.) Die Nierenfunktion wird bei der Entlassung aus dem Krankenhaus überprüft.

   Hämolyseparameter Zellfreie Hämoglobinwerte im Serum werden im Plasma bestimmt. Diese Bestimmungen werden zu den Zeitpunkten T1 (am Ende der CPB) und T3 (24 Stunden nach Aufnahme auf der Intensivstation) gemessen.

   Entzündungsreaktionsparameter Interleukin-1β (IL-1β), Tumornekrosefaktor alpha (TNF-α), Monozyten-chemotaktisches Protein-1 (MCP-1), Interleukin-4 (IL-4), Interleukin-6 (IL-6) , Interleukin-8 (IL-8), Interleukin-10 (IL-10), Interleukin-18 (IL-18), Komplement 5a (C5a), High Mobility Binding Protein 1 (HMBP-1), RANTES, GRO-alpha , Leukozytenzahl, Laktat und D-Dimer-Spiegel werden im Plasma bestimmt. Diese Bestimmungen werden zu Beginn (0 Stunden) und zu den Zeitpunkten T1 (am Ende der CPB), T2 (Aufnahme auf der Intensivstation) und T3 (24 Stunden) gemessen nach Aufnahme auf die Intensivstation).

   Übliche Laborparameter Plasmaharnstoff, Kalium, Albumin, Magnesium, Phosphat, Glukose, Natrium, Chlorid, AST, ALT, Blutzellzahl und Gerinnungszeiten werden gemäß dem üblichen Herzchirurgieprotokoll bestimmt (alle 8 Stunden während der ersten 24 Stunden).

   Klinische und respiratorische Parameter Hämodynamische und respiratorische Parameter werden stündlich registriert. Arterielle und venöse Blutgase mit arteriellem Laktat werden in den ersten 24 Stunden alle 8 Stunden bestimmt. Temperatur, Herzfrequenz, arterieller Blutdruck (systolisch, diastolisch und Mittelwert), zentralvenöser Druck, Vasopressor- und/oder inotrope Dosis werden während der Operation und auf der Intensivstation gemäß dem Standardprotokoll registriert.

   Demografische und klinische Daten Alter, Geschlecht, Gewicht, Größe, relevante klinische Aufzeichnungen, frühere oder chronische Medikation, Art der Herzoperation, Operationszeiten, Dauer der CPB, chirurgische Komplikationen, Bluttransfusionen während und nach der Operation, prognostische Scores (SOFA, APACHE II und SAPS II), Aufenthalt auf der Intensivstation, Krankenhausaufenthalt. Klinisches Ergebnis (Überleben bei Entlassung, 28 und 90 Tage) und renales Ergebnis (Nierenfunktion und RRT-Anforderungen).

2. Techniken

   Zellfreie Hämoglobinanalyse im Serum

   Die zellfreie Hämoglobinkonzentration im Serum wird mit dem Cayman's Hemoglobin Colorimetric Assay Kit (Cayman Chemical, Ann Arbor, Michigan) gemessen. Blutproben werden bei T1 und T3 in VACUETTE® Serumröhrchen (Greiner Bio One GmbH, Kremsmünster, Österreich) entnommen. Nach der Gerinnung bei Raumtemperatur wird das Serum durch 15-minütige Zentrifugation bei 2000 g abgetrennt und bis zur Verwendung in 1-ml-Aliquots bei -80 °C gelagert.

   Die zellfreien Hämoglobinkonzentrationen im Serum werden anhand der Protokolle des Herstellers mit den bereitgestellten Kalibrierungsstandards bestimmt. Alle Proben werden doppelt verarbeitet. Änderungen in der Extinktion bei 560 nm werden unter Verwendung eines Plattenlesegeräts mit 96 Vertiefungen gemessen.

   Analyse von Zytokinen

   Die Quantifizierung von IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, TNFα, MCP-1, HMBP-1, RANTES, GROα wird mit neuer Multiplex-Technologie durchgeführt. Es wird das Magnetkugelsystem MILLIPLEX (Millipore) verwendet.

3. Studienbeschränkungen

   Schädliche SIRS-Effekte, die während CPB ausgelöst werden, können nach der Operation bestehen bleiben, und dies ist eine wichtige Einschränkung, da unsere Studie nur die Verwendung von Membranen mit erhöhter Adsorption während CPB bewertet. Die Forscher gehen jedoch davon aus, dass die wichtige Wirkung auf die Zytokinspiegel während der CPB beobachtet wird. Darüber hinaus stellen Patienten, die eine nicht notfallmäßige Herzoperation benötigen, eine nicht absolut homogene Kohorte dar, und dies könnte zu einer potenziellen Verzerrung der Haupt- und Nebenziele führen. Um diese potenzielle Verzerrung zu vermeiden, wurde eine vorübergehende sequentielle Randomisierung durchgeführt und Patienten mit fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz wurden ausgeschlossen.

4. statistische Analyse

Fehlende Daten werden durch eine umfassende Patientennachsorge durch die Studienärzte versucht zu vermeiden. Die Datenregistrierung wurde erstellt, um alle Variablen mit schriftlichen individuellen Datenerhebungsformularen (DCF) aufzunehmen. Die Daten werden von den Studienmitgliedern am Krankenbett registriert, aber die endgültige Registrierung in der Softwaredatenbank erfolgt durch den statistischen externen Prüfer, der keinen Kontakt mit der Situation des Patienten hat. Zytokinspiegel werden bei Messung in DCF eingeführt.

Die statistische Analyse wird vom Statistikermittler durchgeführt, der keine Rolle bei der Patientenauswahl, Randomisierung oder Nachsorge spielt. SPSS v. 20.0 für die statistische Analyse wird verwendet. Die Variablenverteilung wird untersucht, und die logarithmische Transformation wird für die Variablen verwendet, die keine Normalverteilung aufweisen, vermutlich Zytokinspiegel. Eine univariate Analyse zum Vergleich klinischer, demografischer, biochemischer, metabolischer, hämodynamischer und respiratorischer Baseline-Variablen zwischen beiden Armen (CPB-OXIRIS® und CPB-Standard) wird mit einem zweiseitigen t-Test für kontinuierliche Variablen und einem Chi-Quadrat-Test für kategoriale Variablen durchgeführt . Mehrfach bestimmte Variablen (T0, T1, T2, T3) werden mit einem einfachen ANOVA-Test mit wiederholten Messungen analysiert, um Unterschiede zwischen beiden Armen aufzuzeigen. Es wird eine multivariate Analyse durchgeführt, um diese klinisch relevanten Störvariablen zu kontrollieren und Unterschiede bei den Ausgangswerten aufzudecken. Armintervention (CPB-OXIRIS®, CPB-Standard) wird als wichtigste unabhängige Variable betrachtet, die andere unabhängige Kontrollvariablen hinzufügt. Die Interventionssicherheit wird anhand des Vorhandenseins von Nebenwirkungen gemessen, die nicht mit der Standardtechnik zusammenhängen. Diese Effekte werden während der CPB, nach der CPB und während der ersten 24 Stunden nach der Operation aufgezeichnet.

Da die Studie die Zytokinspiegel in vier verschiedenen Momenten (T0, T1, T2, T3) misst, um die statistische Aussagekraft zu maximieren und die Anzahl der Kontrollvariablen zu reduzieren, wird die Fläche unter der Kurve (AUC) für jedes Zytokin währenddessen bestimmt die ersten 24 Stunden. Aufgrund dieses statistischen Manövers erhalten die Forscher eine kontinuierliche Variable, die jeden Zytokinspiegel während des biochemischen Studienzeitraums (24 Stunden) darstellt. Um zu beurteilen, ob die Verbesserung der Armintervention in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit mit den Zytokinspiegeln während der ersten 24 Stunden in Zusammenhang stehen könnte, wird eine komplementäre Mediationsanalyse unter Berücksichtigung von Zytokin (dargestellt durch AUC) als Mediator zwischen der unabhängigen Variablen (Interventionsarm) durchgeführt. und die Wirkung, die wir untersuchen.