Sperimentazione clinica per valutare l'uso di una membrana di adsorbimento (oXiris®) durante l'intervento chirurgico di bypass cardiopolmonare

L'oXiris® imposta la connessione al CPB

• L'unità di controllo del sistema PrismafleX eXeed™ II (Baxter) verrà utilizzata per erogare CRRT e quindi collegata al circuito CPB attraverso le linee del set oXiris®.
• Adescamento. Per l'adescamento del set oXiris® utilizzare 2 L di soluzione fisiologica secondo le istruzioni del software.
• Connessione. Utilizzando un rubinetto a tre vie, il set oXiris® deve essere collegato alla linea arteriosa subito dopo l'ossigenatore per prelevare il sangue nel set oXiris® e quindi reimmesso nel serbatoio venoso attraverso la linea di ritorno. Non sarà necessario alcun accesso vascolare aggiuntivo per erogare i trattamenti.
• Modalità. La modalità di ultrafiltrazione continua lenta (modalità SCUF) deve essere selezionata senza velocità di ultrafiltrazione preimpostata (velocità di ultrafiltrazione: 0 ml/ora). Nel PrismafleX eXeed™ II è stato impostato un flusso sanguigno compreso tra 200 e 300 ml/min (il sangue è stato prelevato attraverso la linea di pressione arteriosa positiva subito dopo l'ossigenatore) per essere erogato nel set oXiris® e quindi restituito al serbatoio venoso attraverso il linea di ritorno.
• Tutti i trattamenti devono essere somministrati dopo aver raggiunto il CPB a flusso pieno.
• Il flusso, la pressione e gli allarmi CRRT saranno controllati nella schermata PrismafleX eXeed™ II, indipendentemente dal circuito CPB.
• Se il CPB viene interrotto per qualsiasi motivo, PrismafleX eXeed™ II deve essere interrotto temporaneamente per evitare avvisi di allarme e/o danni al paziente.
• Non sarà necessario alcun metodo anticoagulante aggiuntivo oltre all'anticoagulazione sistemica richiesta per il bypass cardiopolmonare.
• Il morsetto della linea di ritorno (morsetto blu) deve essere regolato in modo da raggiungere una leggera pressione di ritorno positiva per evitare l'allarme di bassa pressione.

PrismafleX eXeed™ II istruzioni per lo svezzamento. 5-10 minuti prima della fine del CPB, avviare la procedura di ritorno del sangue nel serbatoio venoso del CPB utilizzando 1 L di soluzione fisiologica. Collegare la soluzione al rubinetto a tre vie. Successivamente, impostare il flusso PrismafleX eXeed™ II a 80-100 ml/min. Selezionare STOP nella schermata PrismafleX eXeed™ II. Regolare il rubinetto a tre vie per consentire alla soluzione fisiologica di fluire nella linea arteriosa del set oXiris® e riavviare PrismafleX eXeed™ II per riportare il sangue nel serbatoio venoso.

• Registrare tutte le manovre, modifiche e regolazioni nelle impostazioni del software e qualsiasi problema tecnico durante la procedura.

La membrana oXiris® verrà utilizzata solo per l'adsorbimento (non verranno eseguite né convezione né diffusione) durante tutto il tempo di CPB. Utilizzando il flusso CPB, il paziente non richiederà l'accesso al catetere venoso né modifiche alle normali impostazioni CPB.

Il set di membrane oXiris® è composto da un copolimero di 1,5 m2 di acrilonitrile e metilsolfonato di sodio (AN 69) con superficie trattata con polietilenimmina ed eparina aderita durante la fabbricazione del set [oXiris® (Baxter Gambro)].

Tutti i campioni di sangue raccolti durante lo studio saranno ottenuti da circuito CPB o cateteri venosi centrali (protocollo cardiochirurgico standard).

Durante tutto il tempo di CPB oltre al normale team di assistenza cardiochirurgica, sarà presente un team di esperti CRRT supplementare in quei pazienti randomizzati a CPB-oXiris®.

I campioni di sangue e tutte le variabili saranno ugualmente raccolti e registrati nel gruppo di controllo (CPB-Standard) senza modifiche rispetto alla pratica standard CPB.

Gli eventi avversi verranno segnalati (in meno di 24 ore se gravi) al centro sponsor per essere adeguatamente valutati. Se l'evento avverso grave (SAE) viene infine valutato dal comitato di studio come correlato al braccio di intervento, deve procedere la notifica urgente alle autorità sanitarie e lo studio deve essere interrotto fino a nuova decisione.

Gli investigatori garantiranno una corretta applicazione del protocollo. I dati dello studio saranno esaminati da un comitato di monitoraggio esterno dell'unità centrale di ricerca sui test clinici (UCICEC - IDIBELL). I monitor confronteranno i dati registrati dal modulo di raccolta dati (CDF) con i dati della cartella clinica dei pazienti. Tutte le cartelle cliniche dei pazienti saranno salvate a tempo indeterminato in formato elettronico per essere riviste se necessario.

Valutazioni di efficacia:

1. Variabili registrate e follow-up. Parametri correlati alla funzione renale La creatinina plasmatica e la diuresi saranno registrate al basale, prima del CPB, al ricovero in terapia intensiva, 6 ore, 12 ore, 24 ore dopo la CBP e ogni 24 ore durante la prima settimana dopo l'intervento cardiaco al fine di valutare il CS-AKI basato su Criteri KDIGO AKI (criteri KDIGO Rene inter., Suppl. 2012; 2: 1-138.) La funzionalità renale verrà controllata alla dimissione dall'ospedale.

   Parametri di emolisi I livelli di emoglobina sierica libera saranno determinati nel plasma. Queste determinazioni saranno misurate ai tempi T1 (alla fine del CPB) e T3 (24 ore dopo il ricovero in terapia intensiva).

   Parametri di risposta infiammatoria Interleuchina-1β (IL-1β), fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), proteina chemiotattica dei monociti-1 (MCP-1), interleuchina-4 (IL-4), interleuchina-6 (IL-6) , interleuchina-8 (IL-8), interleuchina-10 (IL-10), interleuchina-18 (IL-18), complemento 5a (C5a), proteina legante ad alta mobilità 1 (HMBP-1), RANTES, GRO-alfa , conta dei leucociti, lattato e livelli di D-dimero saranno determinati nel plasma. Queste determinazioni saranno misurate al basale (0 ore) e ai tempi T1 (alla fine del CPB), T2 (ricovero in terapia intensiva) e T3 (24 ore dopo il ricovero in terapia intensiva).

   Parametri di laboratorio ordinari L'urea plasmatica, il potassio, l'albumina, il magnesio, il fosfato, il glucosio, il sodio, il cloruro, l'AST, l'ALT, la conta delle cellule del sangue ei tempi di coagulazione saranno determinati secondo il normale protocollo di cardiochirurgia (ogni 8 ore durante le prime 24 ore).

   Parametri clinici e respiratori I parametri emodinamici e respiratori saranno registrati ogni ora. L'emogasanalisi arteriosa e venosa con lattato arterioso sarà determinata ogni 8 ore durante le prime 24 ore. Temperatura, frequenza cardiaca, pressione arteriosa (sistolica, diastolica e media), pressione venosa centrale, dose di vasopressori e/o inotropi saranno registrati durante l'intervento chirurgico e in terapia intensiva secondo il protocollo standard.

   Dati demografici e di cartella clinica Età, sesso, peso, altezza, cartelle cliniche rilevanti, terapia pregressa o cronica, tipo di cardiochirurgia, tempi di intervento, tempo in CPB, complicanze chirurgiche, trasfusioni di sangue durante e dopo l'intervento, punteggi prognostici (SOFA, APACHE II e SAPS II), degenza in terapia intensiva, degenza ospedaliera. Esito clinico (sopravvivenza alla dimissione, 28 e 90 giorni) ed esito renale (funzione renale e requisiti di RRT).

2. Tecniche

   Analisi dell'emoglobina sierica acellulare

   La concentrazione di emoglobina sierica libera sarà misurata utilizzando il kit di analisi colorimetrica dell'emoglobina di Cayman (Cayman Chemical, Ann Arbor, Michigan). I campioni di sangue saranno ottenuti a T1 e T3 in provette VACUETTE® Serum (Greiner Bio One GmbH, Kremsmünster, Austria). Dopo la coagulazione a temperatura ambiente, il siero sarà separato mediante centrifugazione a 2000 g per 15 minuti e conservato a -80°C in aliquote da 1 mL fino all'uso.

   Le concentrazioni di emoglobina sierica libera saranno determinate utilizzando i protocolli del produttore con gli standard di calibrazione forniti. Tutti i campioni verranno elaborati in duplicato. Le variazioni di assorbanza a 560 nm saranno misurate utilizzando un lettore di piastre a 96 pozzetti.

   Analisi delle citochine

   La quantificazione di IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, TNFα, MCP-1, HMBP-1, RANTES, GROα sarà eseguita con la nuova tecnologia multiplex. Verrà utilizzato il sistema di sfere magnetiche MILLIPLEX (Millipore).

3. Limiti dello studio

   Gli effetti dannosi della SIRS che vengono avviati durante il CPB possono persistere dopo l'intervento chirurgico e questa è una limitazione importante in quanto il nostro studio valuta solo l'uso di membrane ad assorbimento aumentato durante il CPB. Tuttavia, i ricercatori ipotizzano che si osserverà l'importante effetto sui livelli di citochine durante il CPB. Inoltre, i pazienti che necessitano di cardiochirurgia non urgente rappresentano una coorte non assolutamente omogenea e questo potrebbe introdurre potenziali bias negli obiettivi principali e secondari. Per evitare questo potenziale pregiudizio, è stata eseguita una randomizzazione sequenziale temporanea e sono stati esclusi i pazienti con insufficienza renale cronica avanzata.

4. analisi statistica

I dati mancanti cercheranno di essere evitati da un esauriente follow-up del paziente da parte dei ricercatori dello studio. Il registro dati è stato creato per includere tutte le variabili con moduli di raccolta dati individuali scritti (DCF). I dati saranno registrati al posto letto dai membri dello studio, ma la registrazione finale del database del software sarà effettuata dal ricercatore esterno alle statistiche che non ha contatti con la situazione dei pazienti. I livelli di citochine saranno introdotti nel DCF quando misurati.

L'analisi statistica sarà effettuata dall'investigatore statistico che non avrà alcun ruolo nella selezione, randomizzazione o follow-up del paziente. Verrà utilizzato SPSS v. 20.0 per l'analisi statistica. Verrà studiata la distribuzione delle variabili e verrà utilizzata la trasformazione logaritmica su quelle variabili che non presentano distribuzione normale, presumibilmente livelli di citochine. L'analisi univariata che confronta le variabili basali cliniche, demografiche, biochimiche, metaboliche, emodinamiche e respiratorie tra i due bracci (CPB-OXIRIS® e CPB-Standard), sarà eseguita con test t a due code per variabili continue e test chi-quadrato per variabili categoriche . Le variabili determinate più volte (T0, T1, T2, T3) saranno analizzate utilizzando un test ANOVA a misure ripetute unidirezionali per dimostrare le differenze tra i due bracci. L'analisi multivariata sarà completata per controllare quelle variabili confondenti clinicamente rilevanti e per scoprire le differenze di base. L'intervento al braccio (CPB-OXIRIS®, CPB-Standard) sarà considerato come la principale variabile indipendente aggiungendo altre variabili indipendenti dal controllo. La sicurezza dell'intervento sarà misurata dalla presenza di eventuali effetti avversi non correlati alla tecnica standard. Questi effetti verranno registrati durante il CPB, dopo il CPB e durante le prime 24 ore postoperatorie.

Poiché lo studio sta misurando i livelli di citochine in quattro diversi momenti (T0, T1, T2, T3), al fine di massimizzare la potenza statistica e ridurre il numero delle variabili di controllo, l'area sotto la curva (AUC) sarà determinata per ogni citochina durante le prime 24 ore. Grazie a questa manovra statistica, i ricercatori otterranno una variabile continua che rappresenta ciascun livello di citochine durante il periodo di studio biochimico (24 ore). Per valutare se il miglioramento dell'intervento del braccio in termini di efficacia e sicurezza possa essere correlato ai livelli di citochine durante le prime 24 ore, verrà effettuata un'analisi complementare di mediazione considerando la citochina (rappresentata dall'AUC) come mediatore tra la variabile indipendente (braccio di intervento) e l'effetto che studiamo.