Totální tyreoidektomie s profylaktickou disekcí centrální krční lymfatické uzliny a bez ní u lidí s nízkým rizikem papilárního karcinomu štítné žlázy

Pozadí:

• Karcinom štítné žlázy je nejčastější endokrinní malignitou a papilární karcinom štítné žlázy (PTC) tvoří více než 80 % rakoviny štítné žlázy.
• Výskyt rakoviny štítné žlázy v posledních desetiletích vzrostl.
• Metastáza centrálních lymfatických uzlin (LNM) je u PTC běžná a předoperační zobrazovací studie neidentifikují všechny postižené lymfatické uzliny v centrálním krku.
• Zůstává sporné, zda profylaktická disekce centrálních krčních lymfatických uzlin (pCND) u pacientů s PTC s nízkým rizikem vede k nižšímu výskytu perzistujících/recidivujících onemocnění a vyššímu výskytu komplikací, protože dosud nebyla provedena žádná randomizovaná kontrolovaná studie zabývající se těmito problémy.
• Sérový tyreoglobulin (Tg), zvláště při stimulaci tyreoidálního stimulačního hormonu (TSH), je velmi citlivým a specifickým markerem perzistentních/rekurentních PTC, v nepřítomnosti interferujících anti-Tg protilátek.
• Retrospektivní studie porovnávaly pooperační hladiny Tg stimulované TSH mezi těmi, kteří podstoupili profylaktickou centrální krční disekci (pCND) a těmi, kteří ji nepodstoupili, s protichůdnými výsledky. Je zapotřebí randomizovaná studie.
• Kvalita života související se zdravím (QOL) je dobře přijímaným nástrojem pro měření výsledků léčby rakoviny. K hodnocení QOL u pacientů s karcinomem štítné žlázy se často používá krátký dotazník 36 (SF-36) verze 2 (v2). Neexistuje žádná studie hodnotící rozdíl v QOL u pacientů s PTC s nízkým rizikem podstupujících totální tyreoidektomii (TT) s a bez pCND.

Cíle:

- Stanovit a porovnat míru biochemického vyléčení u pacientů s PTC s nízkým rizikem podstupujících totální tyreoidektomii (TT) s pCND a bez pCND, jak bylo měřeno pooperačním TSH stimulovaným sérovým tyreoglobulinem (stim-Tg) po 3 měsících (před léčbou radioaktivním jódem (RAI) ) léčba).

Způsobilost:

• Pacienti starší nebo rovni 18 let, kteří mají uzlík (uzliny) štítné žlázy větší nebo rovný 1 cm. ale menší nebo rovné 4 cm. ve velikosti buď:

  • neprůkazná cytologie štítné žlázy pozitivní na B-Raf protoonkogen serin/threonin kinázu (BRAF) mutaci Valin 600 kyselina glutamová (V600E) nebo přeskupená při transformaci/přestavbě papilárních karcinomů štítné žlázy (RET/PTC) popř.
  • cytologicky podezřelé nebo konzistentní s PTC
• Absence extratyreoidální extenze nebo lymfadenopatie svědčící pro metastatické PTC při fyzikálním vyšetření a ultrazvuku krku.

Design:

• Prospektivní, jednoduše zaslepená, randomizovaná kontrolovaná klinická studie.
• Cytologie bude posouzena Laboratoří patologie, National Cancer Institute (NCI) nebo patologickou laboratoří v zapisující instituci. Jakmile pacienti poskytnou písemný informovaný souhlas, obdrží rutinní anamnézu, fyzikální, radiografické (ultrasonografie krku (USG) a/nebo jiné indikované testy) a krevní testy. Předoperační aspirace jemnou jehlou pro cytologii a mutaci BRAFV600E bude provedena, pokud účastník neprovedl ani jeden test.
• Předoperační hodnocení QOL pomocí standardizovaného dotazníku (SF-36 v2) bude získáno do 30 dnů před operací
• Předoperační vyšetření hlasivek bude provedeno flexibilní laryngoskopií.
• Účastníci budou randomizováni po klinickém stagingu, včetně ultrasonografie, aby dostávali TT a pCND nebo TT samotné, a budou zaslepeni z výsledku randomizace a léčby. Pacienti zůstanou zaslepeni od přiřazení k léčbě po dobu trvání studie s výjimkou pacientů přiřazených k samotné TT, u kterých bylo zjištěno, že mají metastázy v lymfatických uzlinách, jak je popsáno níže.
• Pokud se u účastníků ve skupině samotné TT zjistí metastázy v lymfatických uzlinách v době operace analýzou zmrazeného řezu, bude provedena terapeutická centrální krční disekce (CND). Účastníci zůstanou ve skupině se záměrem léčit (samotný TT). Pacienti s TT budou informováni, pokud je indikována terapeutická CND, a jako taková bude pro tyto pacienty před dokončením studie zrušena zaslepení.
• Všichni účastníci budou mít předoperačně, ráno po operaci, 2 týdny a 6 měsíců po operaci, kontrolu intaktního parathormonu (PTH), vápníku a elektrolytů.
• Pooperační flexibilní laryngoskopie bude provedena 1. pooperační den (nebo 2. pooperační den, pokud ji nelze provést první pooperační den) a 6 měsíců po operaci, pokud je 1. pooperační nález abnormality hlasivek.
• Pooperační hodnocení QOL bude provedeno 1. den, 2 týdny, 3 měsíce a 6 měsíců, 1, 5 a 10 let po operaci.
• Účastníci s pooperační hypoparatyreózou (nízké PTH a hypokalcémie) budou léčeni náhradou vápníku s analogem vitaminu D nebo bez něj. Sérový PTH a elektrolyty budou monitorovány až do vyřešení.
• Stim-Tg bude kontrolován 3 měsíce po operaci (před RAI skenem/ablací, pokud je indikována) a 1 rok po operaci nebo 1 rok po ablaci zbytku. U pacientů zařazených na NIH bude provedeno jednoroční vyhodnocení stimulace Tg, ale je volitelné u pacientů zařazených na místě (místech) mimo NIH. Nestimulovaný Tg, testy funkce štítné žlázy a protilátky proti tyreoglobulinu budou kontrolovány ročně po dobu 10 let.
• Ultrasonografie krku měkkých tkání bude provedena u všech pacientů předoperačně a po dobu prvních 10 let každý rok po operaci.
• Pokud dojde k biochemickému průkazu recidivy nádoru, pacienti podstoupí příslušné radiografické studie a/nebo jadernou scintigrafii. Pokud je to klinicky indikováno, bude provedena tkáňová biopsie podezřelé léze (lézí).