Tiroidectomía total con y sin disección profiláctica de ganglios linfáticos centrales del cuello en personas con cáncer papilar de tiroides de bajo riesgo

Antecedentes:

• El cáncer de tiroides es la neoplasia maligna endocrina más común y el cáncer de tiroides papilar (PTC) representa más del 80 % de los casos de cáncer de tiroides.
• La incidencia del cáncer de tiroides ha aumentado en las últimas décadas.
• La metástasis en los ganglios linfáticos del cuello central (LNM, por sus siglas en inglés) es común en el CPT y los estudios de imágenes preoperatorios no identifican todos los ganglios linfáticos involucrados en el cuello central.
• Sigue siendo controvertido si la disección profiláctica de los ganglios linfáticos centrales del cuello (pCND, por sus siglas en inglés) en pacientes con CPT de bajo riesgo da como resultado tasas más bajas de enfermedad persistente/recurrente y tasas más altas de complicaciones, ya que hasta la fecha no ha habido ningún ensayo controlado aleatorio que aborde estos problemas.
• La tiroglobulina sérica (Tg), especialmente cuando se estimula con la hormona estimulante de la tiroides (TSH), es un marcador muy sensible y específico para el CPT persistente/recurrente, en ausencia de anticuerpos anti-Tg que interfieran.
• Los estudios retrospectivos han comparado los niveles de Tg estimulados por TSH postoperatorios entre aquellos que se sometieron a una disección central del cuello profiláctica (pCND) y aquellos que no lo hicieron con resultados contradictorios. Se necesita un ensayo aleatorio.
• La calidad de vida relacionada con la salud (QOL) es una herramienta bien aceptada para medir el resultado de los tratamientos contra el cáncer. El cuestionario abreviado 36 (SF-36) versión 2 (v2) se ha utilizado con frecuencia para evaluar la calidad de vida en pacientes con cáncer de tiroides. No existe ningún estudio que evalúe la diferencia en la CdV en pacientes con CPT de bajo riesgo sometidos a tiroidectomía total (TT) con y sin pCND.

Objetivos:

- Determinar y comparar las tasas de curación bioquímica en pacientes con CPT de bajo riesgo sometidos a tiroidectomía total (TT) con y sin pCND según lo medido por la tiroglobulina sérica estimulada con TSH postoperatoria (stim-Tg) a los 3 meses (antes del tratamiento con yodo radiactivo (RAI) ) tratamiento).

Elegibilidad:

• Pacientes mayores o iguales a 18 años que presenten nódulo(s) tiroideo(s) mayor(es) o igual a 1 cm. pero menor o igual a 4 cm. en tamaño con:

  • citología tiroidea no concluyente positiva para B-Raf protooncogén serina/treonina quinasa (BRAF) valina 600 ácido glutámico (V600E) mutación o reordenamiento en transformación/reordenamiento de carcinomas papilares de tiroides (RET/PTC) o
  • citológicamente sospechoso o consistente con PTC
• Ausencia de extensión extratiroidea o adenopatías sugestivas de CPT metastásico en la exploración física y ecografía de cuello.

Diseño:

• Ensayo clínico prospectivo, simple ciego, aleatorizado y controlado.
• La citología será revisada por el Laboratorio de Patología, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) o un laboratorio de patología en la institución de inscripción. Una vez que los pacientes brinden su consentimiento informado por escrito, recibirán exámenes de rutina de antecedentes, físicos, radiográficos (ultrasonografía de cuello [USG] y/u otras pruebas indicadas), así como análisis de sangre. Se realizará aspiración preoperatoria con aguja fina para citología y mutación BRAFV600E si el participante no se ha realizado ninguna de las pruebas.
• La evaluación preoperatoria de la calidad de vida utilizando un cuestionario estandarizado (SF-36 v2) se obtendrá dentro de los 30 días previos a la cirugía.
• La evaluación preoperatoria de las cuerdas vocales se realizará mediante laringoscopia flexible.
• Los participantes serán aleatorizados después de la estadificación clínica, incluida la ecografía, para recibir TT y pCND o TT solo y no conocerán el resultado de la aleatorización y el tratamiento. Los pacientes permanecerán cegados a la asignación del tratamiento durante la duración del estudio, excepto los pacientes asignados a TT solo pero que tengan metástasis en los ganglios linfáticos, como se describe a continuación.
• Si se descubre que los participantes en el grupo TT solo tienen metástasis en los ganglios linfáticos en el momento de la operación mediante un análisis de sección congelada, se realizará una disección terapéutica del cuello central (CND). Los participantes permanecerán en el grupo de intención de tratar (TT solo). Se informará a los pacientes TT si se indica un CND terapéutico y, como tal, se romperá el enmascaramiento para estos pacientes antes de la finalización del estudio.
• A todos los participantes se les controlará la hormona paratiroidea (PTH), el calcio y los electrolitos intactos antes de la operación, en la mañana después de la cirugía, 2 semanas y 6 meses después de la operación.
• La laringoscopia flexible postoperatoria se realizará el día 1 del postoperatorio (o el día 2 del postoperatorio, si no se puede realizar el primer día del postoperatorio) y 6 meses después de la operación si se encuentra una anomalía en las cuerdas vocales el día 1 del postoperatorio.
• La evaluación posoperatoria de la calidad de vida se realizará el día 1, 2 semanas, 3 meses y 6 meses, 1, 5 y 10 años después de la operación.
• Los participantes con hipoparatiroidismo posoperatorio (PTH baja e hipocalcemia) serán tratados con reemplazo de calcio con o sin análogo de vitamina D. Se controlarán la PTH sérica y los electrolitos hasta que se resuelvan.
• Stim-Tg se controlará 3 meses después de la operación (antes de la exploración/ablación con RAI, si está indicado) y 1 año después de la operación o 1 año después de la ablación del remanente. Se realizará una evaluación de Tg estimulada de 1 año en pacientes inscritos en los NIH, pero es opcional en pacientes inscritos en sitios no pertenecientes a los NIH. La Tg no estimulada, las pruebas de función tiroidea y los anticuerpos anti-tiroglobulina se controlarán anualmente durante 10 años.
• Se realizará una ecografía de tejido blando del cuello en todos los pacientes antes de la operación y cada año después de la operación durante los primeros 10 años.
• Si se presenta evidencia bioquímica de recurrencia del tumor, los pacientes se someterán a estudios radiográficos y/o gammagrafía nuclear apropiados. Se realizará una biopsia de tejido de la(s) lesión(es) sospechosa(s) si está clínicamente indicado.