Studie ke zvážení vlivu cvičebního tréninku na kvalitu a sílu kostí (SLADKOST) u diabetu 2. typu (SWEET-BONE)

Diabetes mellitus 2. typu (T2DM) je spojen se zvýšeným rizikem zlomenin i přes normální až zvýšenou kostní hmotu, jak bylo hodnoceno jako kostní minerální denzita (BMD) pomocí rentgenové absorptiometrie s duální energií (DXA). Zvýšené riziko zlomenin zůstává i po úpravě na BMD a také pády, které jsou u těchto jedinců častější než u jejich nediabetických protějšků, v důsledku chronických komplikací a léčby a kvůli indexu tělesné hmotnosti, který se zdá být ochranný díky zvýšení BMD. To naznačuje, že pacienti s T2DM mají špatnou kvalitu kostí, tj. změněnou geometrii a mikroarchitekturu kosti, což má za následek sníženou pevnost. Na základě terapie mechanostatem by fyzická aktivita (PA)/cvičení byla prospěšná pro prevenci zlomenin u jedinců s T2DM prostřednictvím většího mechanického zatížení skeletu, které způsobuje příznivé adaptace kostí, a také zvýšením svalové hmoty, síly a výkonu, což snižuje riziko pádů zlepšením chůze a rovnováhy.

Cílem této studie je posoudit vliv specifického intervenčního programu pohybového tréninku na parametry kvality kostí u pacientů s diabetem 2. typu.

Dvě stě pacientů s T2DM bude randomizováno k řízenému cvičebnímu tréninku nad rámec standardní péče (cvičení, EXE, skupina; n=100) oproti standardní péči (kontrola, CON, skupina; n=100) po dobu 24 měsíců.

Výpočet velikosti vzorku je založen na nedávné zprávě, která ukazuje, že TBS je nižší u diabetických vs. kontrolních subjektů (1,228 vs. 1,298) se standardní odchylkou 0,140. K pozorování normalizace TBS u účastníků EXE se statistickou silou 90 % (α=0,05) pomocí nepárového t-testu je zapotřebí 85 pacientů na rameno (celkem 170). Velikost vzorku 200 pacientů umožní podpořit míru předčasného ukončení až 15 %.

Vzorek 100 nediabetických subjektů v poměru 1:2 podle věku, pohlaví a BMI bude použit jako kontrola pro základní měření.

Účastníci EXE se zúčastní dvou týdenních lekcí po 75 minutách pod dohledem specialisty na cvičení ve vyhrazeném tělocvičně. Každá lekce bude zahrnovat: 5 minut zahřátí; 20 minut aerobního tréninku na běžeckém pásu; 15 min odporového tréninku svalových skupin kosterních míst křehkých zlomenin; 15 minut cvičení „vzpírání“ pomocí zátěžových vest; 8 minut tréninku základní stability; 8 min balančního tréninku; a 4 min tréninku flexibility. Zatížená vesta, která se nosí také při aerobním tréninku a jakémkoli pracovním, domácím a volnočasovém PA.

Subjekty CON dostanou rady k udržování fyzicky aktivního životního stylu v souladu se současnými směrnicemi prováděním jakéhokoli typu dojíždění, práce, domácí a volnočasové PA.

Všichni pacienti budou podrobeni léčebnému režimu zaměřenému na dosažení optimálních glykemických, lipidových, TK a cílů tělesné hmotnosti, jak je stanoveno současnými směrnicemi a včetně látek snižujících glukózu, lipidy a TK podle potřeby. Z etických důvodů budou léky v průběhu studie také upravovány tak, aby bylo dosaženo cílových úrovní a aby byly zohledněny snížené potřeby. Vzhledem k tomu, že všichni pacienti mají nadváhu nebo jsou obézní, kalorický příjem (55 % komplexních sacharidů, 30 % tuků a 15 % bílkovin) bude snížen tak, aby se dosáhlo záporné bilance 500 kcal/den. Požadavky budou vypočítány sečtením odhadovaného energetického výdeje z PA k bazálnímu metabolismu. Dodržování diety bude ověřeno používáním stravovacích deníků a dietní předpisy budou upraveny při každé mezinávštěvě. Pacienti s hladinami vitaminu D v rozmezí 10 až 20 ng/dl budou léčeni cholekalciferolem 25 000 IU každé 2 týdny po dobu 2 měsíců, poté cholekalciferolem 25 000 IU každý měsíc, zatímco pacienti s hladinami vitaminu D v rozmezí 20 až 30 ng/dl budou léčeni dostávat cholekalciferol 25 000 IU každý měsíc. Po 6 měsících budou účastníci přehodnoceni a léčba bude přerušena v případě hodnot vitaminu D > 30 ng/dl nebo bude pokračovat dalších 6 měsíců ve výše uvedených dávkách a tak dále až do konce studie.

Randomizace bude stratifikována podle pohlaví (muži versus ženy), věku (65-70 versus 71-75) a typu léčby diabetu (neinzulín versus inzulín), za použití randomizačního softwaru s permutovanými bloky. Lékaři a pacienti nebudou zaslepeni skupinovým přiřazením, na rozdíl od operátorů provádějících instrumentální postupy, zatímco zaslepení vzorků v centrální laboratoři bude dosaženo pomocí čárových kódů.

Primárním koncovým bodem je skóre trabekulární kosti (TBS), které je odvozeno z nezpracovaného snímku (snímků) DXA předozadní páteře ze stejné oblasti zájmu jako měření BMD pomocí specifického softwaru a koreluje s trojrozměrným parametry mikroarchitektury kostí. Mezi četnými potenciálními měřítky kvality kostí je TBS jediným, u kterého bylo trvale prokázáno, že je nižší u T2DM ve srovnání s kontrolními subjekty.

Sekundární koncové body zahrnují:

1. další potenciální měření kvality kosti, jak se hodnotí periferní kvantitativní počítačovou tomografií (pQCT) a kvantitativním ultrazvukem (QUS);
2. kostní hmota (BMD podle hodnocení DXA);
3. kostní metabolismus (sklerostin a další biochemické markery tvorby a resorpce kosti);
4. složení těla (celková tělesná libová a tuková hmota podle celkového tělesného DXA);
5. svalová síla (pomocí dynamometru);
6. svalová hmota/hustota (pomocí pQCT);
7. rovnováhu, chůzi a sílu (krátký test výkonu baterie);
8. muskuloskeletální (RS) symptomy (dotazníkem);

h. počet pádů (podle dotazníku); i. symptomatické a asymptomatické zlomeniny (podle anamnézy nebo lékařských záznamů a morfometrie obratle, v daném pořadí).

Mezi další opatření patří:

• kvalita života (QoL);
• kardiorespirační zdatnost;
• flexibilita;
• objem PA;
• 10leté skóre rizika ischemické choroby srdeční.

Bude také zaznamenáván příjem stravy a nežádoucí účinky. Účastníci z obou skupin budou sledováni dalších 5 let, aby se zaznamenal počet pádů a případných zlomenin během tohoto časového období. Během tohoto 5letého intervalu budou také sledovány příznaky PA a RS. Za tímto účelem budou pacienti sledováni ročně (nebo každých 6 měsíců podle stupně glykemické kontroly a celkového profilu kardiovaskulárního rizika), aby se z denního deníku shromáždili údaje o počtu pádů a typu a množství PA. , klinická dokumentace o případných zlomeninách a dotazník RS.