Estudo para Pesar o Efeito do Treinamento Físico na Qualidade e Força Óssea (OSSO DOCE) em Diabetes Tipo 2 (SWEET-BONE)

O diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) está associado ao aumento do risco de fratura, apesar da massa óssea normal a aumentada, avaliada como densidade mineral óssea (DMO) por absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA). O aumento do risco de fratura permanece após o ajuste para DMO, e também quedas, que são mais frequentes nesses indivíduos do que em seus homólogos não diabéticos, devido a complicações crônicas e tratamentos, e para índice de massa corporal, que parece ser protetor por meio de um aumento na BMD. Isso sugere que os pacientes com DM2 têm má qualidade óssea, ou seja, geometria e microarquitetura óssea alteradas, o que resulta em resistência reduzida. Com base na terapia mecanostática, a atividade física (AF)/exercício seria benéfica na prevenção de fraturas em indivíduos com DM2 por meio de maior carga mecânica sobre o esqueleto, que causa adaptações ósseas favoráveis, e também pelo aumento da massa muscular, força e desempenho, o que reduz o risco de quedas melhorando a marcha e o equilíbrio.

O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos de um programa de intervenção de treinamento físico específico sobre parâmetros de qualidade óssea em pacientes com diabetes tipo 2.

Duzentos pacientes com DM2 serão randomizados para treinamento físico supervisionado além do tratamento padrão (exercício, EXE, grupo; n=100) versus tratamento padrão (controle, CON, grupo; n=100) por 24 meses.

O cálculo do tamanho da amostra é baseado em um relatório recente mostrando que o TBS é menor em indivíduos diabéticos vs. controle (1,228 vs. 1,298) com um desvio padrão de 0,140. Para observar uma normalização de TBS em participantes EXE com um poder estatístico de 90% (α=0,05) por teste t não pareado, são necessários 85 pacientes por braço (170 no total). Um tamanho de amostra de 200 pacientes permitirá suportar uma taxa de abandono de até 15%.

Uma amostra de 100 indivíduos não diabéticos pareados 1:2 por idade, sexo e IMC será usada como controle para medidas de linha de base.

Os participantes do EXE participarão de duas sessões semanais de 75 minutos cada, supervisionadas por um especialista em exercícios em uma academia exclusiva. Cada sessão incluirá: 5 min de aquecimento; 20 min de treinamento aeróbico em esteira; 15 min de treinamento resistido de grupos musculares de sítios esqueléticos de fraturas por fragilidade; 15 min de exercícios de "suporte de peso" usando coletes com peso; 8 min de treinamento de estabilidade do core; 8 min de treino de equilíbrio; e 4 min de treino de flexibilidade. Colete com peso usado também durante o treinamento aeróbico e qualquer atividade física ocupacional, doméstica e de lazer.

Os indivíduos CON receberão orientações para manter um estilo de vida fisicamente ativo, de acordo com as diretrizes atuais, realizando qualquer tipo de AF de deslocamento, ocupacional, doméstica e de lazer.

Todos os pacientes serão submetidos a um regime de tratamento destinado a atingir metas ideais de glicemia, lipídios, PA e peso corporal, conforme estabelecido pelas diretrizes atuais e incluindo agentes redutores de glicose, lipídios e PA, conforme necessário. Por razões éticas, os medicamentos também serão ajustados ao longo do estudo para atingir os níveis-alvo e atender às necessidades reduzidas. Como todos os pacientes estão com sobrepeso ou obesidade, a ingestão calórica (55% de carboidratos complexos, 30% de gordura e 15% de proteína) será reduzida para obter um balanço negativo de 500 kcal/dia. Os requisitos serão calculados adicionando o gasto energético estimado da AF ao metabolismo basal. A adesão à dieta será verificada pelo uso de diários alimentares e as prescrições dietéticas serão ajustadas a cada visita intermediária. Pacientes com níveis de vitamina D variando de 10 a 20 ng/dl serão tratados com colecalciferol 25.000 UI a cada 2 semanas por 2 meses, depois com colecalciferol 25.000 UI todos os meses, enquanto aqueles com níveis de vitamina D variando de 20 a 30 ng/dl serão tratados receber 25.000 UI de colecalciferol todos os meses. Aos 6 meses os participantes serão reavaliados e o tratamento será interrompido em caso de valores de vitamina D >30 ng/dl ou continuado por mais 6 meses nas doses indicadas acima, e assim sucessivamente até o final do estudo.

A randomização será estratificada por sexo (masculino versus feminino), idade (65-70 versus 71-75) e tipo de tratamento para diabetes (não insulino versus insulina), usando um software de randomização de blocos permutados. Médicos e pacientes não serão cegados para designação de grupo, em desacordo com operadores que executam procedimentos instrumentais, enquanto a amostra cega no laboratório central será obtida usando códigos de barras.

O endpoint primário é a pontuação do osso trabecular (TBS), que é derivada da(s) imagem(ões) DXA da coluna anteroposterior da mesma região de interesse que a medição da DMO pelo uso de um software específico e se correlaciona com tridimensional parâmetros da microarquitetura óssea. Entre as inúmeras medidas potenciais da qualidade óssea, o TBS é o único que demonstrou consistentemente ser menor em indivíduos com DM2 em relação aos controles.

Os endpoints secundários incluem:

1. outras medidas potenciais de qualidade óssea avaliadas por tomografia computadorizada quantitativa periférica (pQCT) e ultrassom quantitativo (QUS);
2. massa óssea (BMD avaliada por DXA);
3. metabolismo ósseo (esclerostina e outros marcadores bioquímicos de formação e reabsorção óssea);
4. composição corporal (massa magra e gorda total por DXA corporal total);
5. força muscular (por dinamômetro);
6. massa/densidade muscular (por pQCT);
7. equilíbrio, marcha e potência (pelo Short Battery Performance Test);
8. sintomas músculo-esqueléticos (EM) (por questionário);

h. número de quedas (por questionário); eu. fraturas sintomáticas e assintomáticas (pela história ou prontuário e morfometria vertebral, respectivamente).

Outras medidas incluem:

• qualidade de vida (QV);
• aptidão cardiorespiratória;
• flexibilidade;
• volume de AP;
• escore de risco de doença coronariana em 10 anos.

A ingestão dietética e os eventos adversos também serão registrados. Os participantes de ambos os grupos serão acompanhados por mais 5 anos para registrar o número de quedas e eventuais fraturas durante esse período. Os sintomas de PA e EM também serão monitorados durante esse intervalo de 5 anos. Para isso, os pacientes serão atendidos anualmente (ou a cada 6 meses de acordo com o grau de controle glicêmico e o perfil de risco cardiovascular geral) para coletar dados de autorrelato sobre número de quedas e tipo e quantidade de AF de um diário diário , documentação clínica sobre eventuais fraturas e questionário MS.