Klinická studie na mezenchymálních kmenových buňkách používaných při rekonstrukční chirurgii lézí supraspinatus

Prospektivní randomizovaná studie se provádí na ortopedicko-traumatologickém, hematologickém a radiologickém oddělení. Do studie bylo zařazeno 50 pacientů. Z 25 pacientů v obou skupinách tvořilo skupinu I (při operaci koncentrát dřeňových MSC do kontaktního bodu šlacha-kost v místě sutury) 7 žen a 18 mužů (průměrný věk 51,2 let), skupina II ( bez použití MSC ) tvořilo 15 žen a 10 mužů ( průměrný věk 50,5 let ). Výběr pacientů do obou skupin byl proveden pomocí počítačového softwaru Random Number Generator Software 7.0 pro randomizaci permutačních bloků. Všechny výsledky RTG/MRI/CT byly hodnoceny zkušeným radiologem specializovaným na muskuloskeletální patologie, který byl pro obě skupiny pacientů zaslepen. Před vstupem do studie pacienti podepsali informovaný souhlas vytvořený Etickou komisí místní nemocnice a byli náhodně přiřazeni k jedné z možností léčby s použitím softwaru Random Number Generator 7.0 metodou 1:1.

Před chirurgickou léčbou pacienti vyplnili dotazník s VAS skóre, ASES skóre ( American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form ) a Constant skóre. Další klinická kontrola s vyplněním těchto dotazníků je 6 měsíců po operaci, 1 rok po chirurgické léčbě, 2, 5 a 10 let po operaci. Dva roky po operaci se provádí MRI vyšetření ramenního kloubu. Všechna ambulantní klinická hodnocení během studie byla provedena ortopedem zaslepeným vůči oběma skupinám pacientů.

Vlastní terapie byla následující: otevřené operaci předcházela standardní diagnostická artroskopie, která byla prováděna ze zadního portálu pro optiku a předního portálu pro artroskopické nástroje. Šlachy rotátorové manžety byly hodnoceny z obou stran – intraartikulární a subakromiální. K peroperačnímu hodnocení poranění šlachy manžetou a měření šířky ruptury byl použit speciální artroskopický háček kalibrovaný v 1 mm. Pro hodnocení tvaru ruptury byla použita klasifikace Ellman - Gartsman. Chirurgické ošetření poraněných šlach rotátorové manžety bylo prováděno v poloze na plážovém křesle pacienta přístupem s rozštěpením deltového svalu. Po vyhodnocení rozsahu a lokalizace léze šlachy manžety bylo provedeno odsátí 10 ml krve kostní dřeně (z hlavice humeru stejným chirurgickým přístupem) do 20ml injekční stříkačky předem naplněné 0,5 ml heparinu jehlou Yamshidi. Odsátí kostní dřeně provedl chirurg. Z jedné kostní punkce bylo odsáto maximálně 3 ml dřeňové krve. Následovala centrifugace aspirátu v 10ml zkumavce Monovette naplněné citrátem. Zvolený režim centrifugace sestával z gradientové 15minutové centrifugace při 200 g RCF (relativní odstředivá síla). Po takovém odstředění se obsah zkumavky rozdělí na tři části. Horní vrstvu tvoří plazma bohatá na krevní destičky (PRP), střední vrstvu buffy coat s dominantním podílem leukocytů a spodní vrstvu tvoří sedimentované erytrocyty. Pomocí sterilní laboratorní pipety byl proveden odběr buffy coat. MSC představovaly 0,01 až 0,02 % všech jaderných prvků buffy coat, tedy asi 10 x 106/l. Koncentrát MSC ( konzistencí i barvou podobný synoviální tekutině ) byl impregnován do kolagenové náplasti Hypro-Sorb F ( Otrokovice, ČR ) o rozměrech 1x2 cm. K zajištění jeho udržení na požadovaném místě byla použita kolagenová náplast jako nosič koncentrátu MSC. Tento materiál byl následně vložen mezi šlachu a kost, do místa refixace šlach rotátorové manžety (stopa) před utažením závitů kotev. Fixace šlachy ke kosti byla provedena dvouřadou metodou s použitím vstřebatelných fixačních kotev BioComposite Corkscrew (Arthrex, Mnichov, Německo). Ve všech takto ošetřených případech byla šlacha fixována v místě původního úponu bez jakéhokoli namáhání a bez nutnosti abdukce paže nad 60 stupňů. Všichni pacienti podstoupili Neerovu akromioplastiku pro zvětšení subakromiálního prostoru. Po tomto postupu následovalo standardní chirurgické uzavření rány ve všech anatomických vrstvách, sterilní převaz rány a přiložení abdukční ortézy. Všichni pacienti byli operováni stejným ortopedem se stejnou operační technikou. Otevřená operace místo artroskopie byla zvolena z důvodu bezpečnější fixace nosiče MSC pod znovu zavedenou šlachou a pro snížení rizika vymytí koncentrátu MSC z nosiče během artroskopie.

Chirurgická léčba pacientů ve skupině II byla identická jako ve skupině I, s výjimkou aspirace kostní dřeně z hlavice humeru a následné aplikace lešení nasycené MSC do rozhraní šlacha/kost.

Abdukční fixace trvala 4 týdny. První pooperační den byl zahájen pasivní pohyb přes vodorovnou linii pod vedením fyzioterapeuta. Po sejmutí fixace začala aktivní rehabilitace, tedy plnohodnotná pohybová cvičení prováděná aktivně 6 týdnů po operaci. Plná zátěž byla povolena 12 týdnů po operaci.

Ambulantní sledování probíhalo dle výše uvedeného harmonogramu. Pro kontrolu integrity šlachy v místě úponu do většího tuberositas humeru byla 2 roky po operaci provedena MRI ramenního kloubu. Předoperační i pooperační MRI vyšetření byla provedena 1,5T high-field skenerem, v sagitální, koronální a axiální rovině, v T1- a T2-vážených sekvencích nasycených tukem (MRI artrografie s použitím gadollinia jako kontrastního média). Všechny výsledky MRI byly vyhodnoceny zkušeným radiologem specializovaným na muskuloskeletální patologie. Hodnotil integritu šlachy, přítomnost a lokalizaci kompletních zadních, šlachových a svalových hranic a přítomnost abnormálních artefaktů.

Primární hypotézou této studie je, že použití mezenchymálních kmenových buněk v rekonstrukční operaci šlachy supraspinatus bude mít pozitivní efekt při hodnocení subjektivních i objektivních skórovacích systémů a také ve smyslu snížení počtu reruptur šlach oproti populace pacientů, ve kterých nebyly použity mezenchymální kmenové buňky. Všechna data byla statisticky analyzována programem STATISTICA 9.0. Pro srovnání výsledků VAS skóre, Constant skóre a ASES skóre před operací a rok po operaci byl použit Studentův t-test, ke srovnání výskytu rerupcí mezi oběma skupinami pacientů 2 roky po operaci Chi - byl použit čtvercový test. Hladina významnosti byla stanovena na str