Dvoudílné versus jednodílné titanové subperiostální implantáty specifické pro pacienta

Po získání důkladné lékařské a zubní anamnézy a provedení nezbytných laboratorních vyšetření budou provedeny následující kroky:

Předoperační příprava protetiky:

• Pro způsobilé pacienty, kteří již nosí horní a dolní kompletní zubní protézy: U zubních protéz bude zkontrolována adaptace, přizpůsobení, stabilita a okluze.
• Pro způsobilé pacienty, kteří nenosí horní a dolní kompletní zubní protézy:

Předběžné alginátové otisky budou provedeny pomocí perforovaného zásobníku pro čelistní i mandibulární oblouk. Otisky se pak nalévají do zubního kamene, aby se získaly diagnostické modely. Na diagnostických modelech budou zkonstruovány okluzní bloky, následuje registrace skusu, vyzkoušení a dodání horní a dolní kompletní zubní náhrady.

Schválené kompletní zubní protézy budou poté duplikovány pomocí laboratorního kondenzačního silikonu k vytvoření rentgenového stentu. Rentgenový stent je připraven s použitím poměru 3:1 akrylové pryskyřice ke směsi síranu barnatého a poté je pacient odeslán na skenování pomocí počítačové tomografie s kuželovým paprskem (CBCT).

CBCT skenování a virtuální návrh implantátu specifického pro pacienta (PSI):

CBCT sken pacientů - ve formě souborů DICOM - bude importován do softwaru pro plánování chirurgického zákroku (Mimics 19, Materialise, Leuven, Belgie). Segmentační proces bude proveden pomocí dvourozměrných CT řezů k definování prahových hodnot obrazu na základě Hounsfieldových jednotek, s vyloučením měkkých tkání a pouze zvýrazněním tvrdé tkáně (kosti). Oblast maxily/mandibuly bude dále izolována oříznutím a/nebo funkcemi pro růst oblasti, aby se odstranily artefakty a vybrala se pouze oblast zájmu, po čemž bude následovat 3D výpočet vybraných oblastí. 3D modely budou exportovány ve formátu standardního triangulačního jazyka (STL).

Soubory STL budou poté importovány do softwaru pro počítačové navrhování (CAD) (3-matic) za účelem vytvoření návrhu PSI. Subperiostální část PSI bude nakreslena na povrch oblasti plánované pro přijetí PSI a poté vytlačena na tloušťku 2,5 mm. PSI budou propojeny s 2,5 mm otvory, aby byly kompatibilní s 2,0 mm fixačními šrouby. U jednodílné PSI budou abutmenty umístěny, vedené protilehlými zuby a rentgenově neprůhlednými zubními protézami. Pokud jde o dvoudílný PSI, bude se opakovat stejný design bez přidání opěrných sloupků.

Výroba implantátu specifického pro pacienta (PSI):

Soubor STL konečného návrhu bude odeslán k 3D tisku prostřednictvím aditivní výroby pomocí selektivního laserového slinovacího stroje (SLS) z lékařského titanu (Ti-6Al-4V) Extra Low Interstitials (ELI).

Povrchová úprava PSI:

PSI bude podroben leptání kyselinou podle protokolu navrženého Juodzbalysem et al, aby se dosáhlo mikrodrsnosti na lícujícím povrchu implantátu. PSI budou leptány kyselinou sírovou (H2SO4) po dobu 72 hodin a následně kyselinou chlorovodíkovou (HCl) po dobu 30 hodin. Po vyjmutí z kyselin se PSI promyjí v destilované vodě.

Čištění a sterilizace:

Implantáty budou čištěny v ultrazvukové lázni roztoku absolutního etylalkoholu při teplotě okolí po dobu 30 minut, aby bylo zajištěno odstranění jakýchkoli zbytků na lícovaném povrchu implantátu. Po důkladném vyčištění budou PSI zabaleny a sterilizovány pomocí autoklávu třídy B.

Operační fáze:

Pro obě skupiny v celkové anestezii; bude provedena slizniční incize 3-5 mm krestální od vestibulu v přední oblasti podobně jako u genioplastického řezu, následovaná disekcí přes orbicularis oris a m. mentalis a řezem až ke kosti pomocí čepele skalpelu #15c namontované na Bard- Rukojeť chirurgické čepele Parker® velikosti 3 pro odkrytí navrhovaného místa implantátu. Řez bude dokončen posteriorně po lokalizaci mentálních nervů. Po expozici kosti bude implantát nainstalován na místo a upevněn titanovými šrouby třídy 5 2,0 mm.

U dvoudílných PSI bude kostra navržena s 3-4 mm endosseálními výstupky v předpokládané oblasti, kde budou upevněny finální pilíře, řízená polohou zubů v navržené protetické sestavě. Endosézní výběžky budou navrženy tak, aby se přizpůsobily výšce vnitřního spojení, které dostane finální abutment v chirurgii druhého stupně. Na rozdíl od jednodílných PSI budou chirurgická vodítka podporovaná kostí navržena tak, aby pomáhala při umístění a usazení dvoudílných PSI odpovídajících předem plánovaným místům osteotomie. Klapka bude sešita ve dvou vrstvách; svalová vrstva bude uzavřena 3/0 polyglekapronem vstřebatelným šicím materiálem a sliznice neresorbovatelným šicím materiálem 4/0 Polypropylen.

Pooperační péče a pokyny:

Intraorální rány budou hodnoceny na jakékoli známky krvácení, hematomu, infekce, dehiscence rány nebo expozice PSI po 48 hodinách, poté jednou týdně do konce prvního měsíce. Budou podávány následující léky:

Dlouhodobě působící kortikosteroidy: Methylprednisolon acetát 40 mg/ml intramuskulární injekce jednorázová dávka bezprostředně po operaci.

Protizánětlivé analgetikum: Ketorolac tromethamin 30 mg/amp/2 ml intramuskulární injekce každých 12 hodin po dobu prvních 24 hodin následovaná tabletami diklofenaku draselného 50 mg (každých 8 hodin po dobu 4 dnů) Perorální antibiotikum: Ampicillin/sulbaktam 375 mg tablety (každých 8 hodin po dobu 10 dnů) Přísná opatření ústní hygieny v podobě pravidelného používání chlorohexidin Gluconate 125 mg/100 ml antiseptické ústní vody (každých 8 hodin po dobu dvou týdnů).

Protetická fáze:

Kroky výroby finální protézy budou zahájeny 3 měsíce po zavedení implantátu pro obě skupiny. U jednodílné skupiny PSI bude proveden uzavřený otisk. U dvoudílné skupiny PSI budou finální abutmenty připevněny k odpovídajícímu spojení v rámu ve druhé fázi operace a o týden později bude následovat finální uzavřený otisk. Finální náhrada bude vyrobena z vysoce houževnatého polymerního kompozitního materiálu (HIPC) pomocí počítačově numericky řízeného (CNC) frézování. Provedou se úpravy okluze následované dočasnou cementací po dobu dvou týdnů, dokud pacient nezíská konečné schválení. Později bude protéza cementována pomocí skloionomerního samotvrdnoucího fixačního cementu.