Implants sous-périostés en titane sur mesure en deux pièces ou en une seule pièce

Après avoir obtenu un historique médical et dentaire complet et effectué les examens de laboratoire nécessaires, les étapes suivantes seront entreprises :

Préparation prothétique préopératoire :

• Pour les patients éligibles qui portent déjà des prothèses complètes supérieures et inférieures : Les prothèses seront vérifiées pour leur adaptation, leur ajustement, leur stabilité et leur occlusion.
• Pour les patients éligibles qui ne portent pas de prothèses complètes supérieures et inférieures :

Les empreintes préliminaires à l'alginate seront réalisées à l'aide d'un porte-empreinte perforé pour les arcades maxillaire et mandibulaire. Les empreintes sont ensuite coulées dans du plâtre dentaire pour obtenir les modèles de diagnostic. Des blocs d'occlusion seront construits sur les modèles de diagnostic, suivis de l'enregistrement de l'occlusion, de l'essayage et de la livraison des prothèses complètes supérieures et inférieures.

Ensuite, les prothèses complètes approuvées seront dupliquées à l'aide de silicone de condensation de laboratoire pour construire un stent radiographique. Le stent radiographique est préparé en utilisant un rapport de 3: 1 mélange de résine acrylique et de sulfate de baryum, puis le patient est envoyé pour une tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT).

Numérisation CBCT et conception virtuelle de l'implant sur mesure (PSI) :

Le scan CBCT des patients - sous forme de fichiers DICOM - sera importé dans un logiciel de planification chirurgicale (Mimics 19, Materialise, Louvain, Belgique). Un processus de segmentation sera accompli en utilisant les coupes CT bidimensionnelles pour définir les seuils d'image basés sur les unités de Hounsfield, en excluant les tissus mous et en ne mettant en évidence que les tissus durs (os). La région maxillaire/mandibule sera davantage isolée par des fonctions de recadrage et/ou de croissance de région pour supprimer les artefacts et sélectionner uniquement la zone d'intérêt, suivie du calcul 3D des régions sélectionnées. Les modèles 3D seront exportés au format STL (Standard Triangulation Language).

Les fichiers STL seront ensuite importés dans un logiciel de conception assistée par ordinateur (CAO) (3-matic) afin de créer le design du PSI. La partie sous-périostée du PSI sera dessinée sur la surface de la région prévue pour recevoir le PSI puis extrudée sur une épaisseur de 2,5 mm. Les PSI seront maillés avec des trous de 2,5 mm pour être compatibles avec des vis de fixation de 2,0 mm. Pour le PSI monobloc, les piliers seront posés, guidés par les dents antagonistes et les prothèses radio-opaques. Comme pour le PSI en deux parties, la même conception sera répétée sans l'ajout des piliers.

Fabrication de l'implant sur mesure (PSI) :

Le fichier STL de la conception finale sera envoyé pour impression 3D via la fabrication additive à l'aide d'une machine de frittage sélectif au laser (SLS) à partir d'interstitiels extra faibles (ELI) de qualité médicale (Ti-6Al-4V).

Traitement de surface PSI :

Le PSI sera soumis à une gravure à l'acide selon un protocole proposé par Juodzbalys et al pour obtenir une micro rugosité sur la surface de montage de l'implant. Les PSI seront gravés avec de l'acide sulfurique (H2SO4) pendant 72 heures suivi d'acide chlorhydrique (HCl) pendant 30 heures. Après avoir été retirés des acides, les PSI seront lavés à l'eau distillée.

Nettoyage et stérilisation :

Les implants seront nettoyés dans un bain à ultrasons d'une solution d'alcool éthylique absolu à température ambiante pendant 30 minutes pour assurer l'élimination de tout résidu sur la surface de pose de l'implant. Après avoir été soigneusement nettoyés, les PSI seront emballés et stérilisés à l'aide d'un autoclave de classe B.

Phase chirurgicale :

Pour les deux groupes, sous anesthésie générale ; une incision muqueuse crestal 3-5 mm au vestibule sera faite dans la région antérieure similaire à l'incision de génioplastie, suivie d'une dissection sur le muscle orbicularis oris et mentalis et incisant jusqu'à l'os à l'aide d'une lame de scalpel # 15c montée sur un Bard- Poignée de lame chirurgicale Parker® taille 3, pour exposer le site d'implantation proposé. L'incision sera complétée postérieurement après localisation des nerfs mentonniers. Après l'exposition osseuse, l'implant sera installé en place et fixé avec des vis en titane de grade 5 de 2,0 mm.

Pour les PSI en deux parties, l'armature sera conçue avec des projections endo-osseuses de 3-4 mm au niveau de la zone prévue où les piliers définitifs seront fixés, guidés par la position des dents dans le montage prothétique proposé. Les saillies endo-osseuses seront conçues pour s'adapter à la hauteur de la connexion interne qui recevra le pilier définitif lors d'une chirurgie de deuxième temps. Contrairement aux PSI en une seule pièce, les guides chirurgicaux à appui osseux seront conçus pour faciliter le placement et l'assise des PSI en deux pièces correspondant aux sites d'ostéotomie pré-planifiés. Le lambeau sera suturé en deux couches ; la couche musculaire sera fermée avec un matériau de suture résorbable en poliglecaprone 3/0 et la muqueuse avec un matériau de suture non résorbable en polypropylène 4/0.

Soins postopératoires et instructions :

Les plaies intra-buccales seront évaluées pour tout signe de saignement, hématome, infection, déhiscence de la plaie ou exposition au PSI après 48 heures, puis chaque semaine jusqu'à la fin du premier mois. Les médicaments suivants seront administrés :

Corticostéroïdes à longue durée d'action : Acétate de méthylprednisolone 40 mg/ml injection intramusculaire dose unique postopératoire immédiat.

Analgésique anti-inflammatoire : Kétorolac trométhamine 30 mg/amp/2mL injection intramusculaire toutes les 12 heures pendant les 24 premières heures suivi de diclofénac potassique 50 mg comprimés (toutes les 8 heures pendant 4 jours) Antibiotique oral : Ampicilline/sulbactam 375 mg comprimés (toutes les 8 heures pendant 10 jours) Mesures d'hygiène bucco-dentaire strictes sous forme d'utilisation régulière de Gluconate de Chlorhexidine 125 mg/100 mL bain de bouche antiseptique (toutes les 8 heures pendant deux semaines).

Phase prothétique :

Les étapes de fabrication de la prothèse définitive seront initiées 3 mois après la pose des implants pour les deux groupes. Pour le groupe PSI monobloc, une empreinte fermée sera réalisée. Pour le groupe PSI en deux parties, les piliers définitifs seront fixés à la connexion correspondante dans l'armature lors d'une chirurgie de deuxième étape, suivie d'une empreinte fermée définitive une semaine plus tard. La restauration finale sera construite à partir d'un matériau composite polymère à fort impact (HIPC) via un fraisage à commande numérique par ordinateur (CNC). Des ajustements occlusaux seront effectués suivis d'une cimentation temporaire pendant deux semaines jusqu'à l'obtention d'une approbation finale du patient. Plus tard, la prothèse sera cimentée à l'aide d'un ciment de scellement autopolymérisable au verre ionomère.