Zweiteilige versus einteilige patientenindividuelle subperiostale Titanimplantate

Nach einer gründlichen medizinischen und zahnmedizinischen Anamnese und Durchführung der notwendigen Laboruntersuchungen werden die folgenden Schritte durchgeführt:

Präoperative prothetische Vorbereitung:

• Für geeignete Patienten, die bereits Ober- und Unterkiefer-Totalprothesen tragen: Die Prothese wird auf Anpassung, Sitz, Stabilität und Okklusion überprüft.
• Für berechtigte Patienten, die keine obere und untere Vollprothese tragen:

Vorläufige Alginatabdrücke werden unter Verwendung eines perforierten Vorratslöffels sowohl für den Oberkiefer- als auch für den Unterkieferbogen gemacht. Die Abdrücke werden dann in Dentalgips gegossen, um die diagnostischen Modelle zu erhalten. Okklusionsblöcke werden über den diagnostischen Modellen konstruiert, gefolgt von Bissregistrierung, Einprobe und Eingliederung von Ober- und Unterkiefer-Totalprothesen.

Anschließend werden genehmigte Totalprothesen mit Labor-Kondensationssilikon dubliert, um einen Röntgenstent zu konstruieren. Der radiologische Stent wird unter Verwendung einer Mischung aus Acrylharz und Bariumsulfat im Verhältnis 3:1 vorbereitet, und dann wird der Patient zu einem Cone Beam Computertomography (CBCT)-Scan geschickt.

CBCT-Scanning und virtuelles Design des patientenspezifischen Implantats (PSI):

Der CBCT-Scan der Patienten – in Form von DICOM-Dateien – wird in die chirurgische Planungssoftware (Mimics 19, Materialise, Leuven, Belgien) importiert. Ein Segmentierungsprozess wird durchgeführt, indem die zweidimensionalen CT-Schnitte verwendet werden, um die Bildschwellenwerte basierend auf Hounsfield-Einheiten zu definieren, wobei Weichgewebe ausgeschlossen und nur Hartgewebe (Knochen) hervorgehoben wird. Die Oberkiefer-/Unterkieferregion wird durch Zuschneide- und/oder Region-Growing-Funktionen weiter isoliert, um Artefakte zu entfernen und nur den interessierenden Bereich auszuwählen, gefolgt von der 3D-Berechnung der ausgewählten Regionen. Die 3D-Modelle werden im STL-Format (Standard Triangulation Language) exportiert.

Die STL-Dateien werden dann in Computer-Aided Design (CAD)-Software (3-matic) importiert, um das Design des PSI zu erstellen. Der subperiostale Teil des PSI wird auf die Oberfläche der Region gezogen, die für die Aufnahme des PSI vorgesehen ist, und dann auf eine Dicke von 2,5 mm extrudiert. Die PSIs werden mit 2,5-mm-Löchern vermascht, um mit 2,0-mm-Befestigungsschrauben kompatibel zu sein. Bei der einteiligen PSI werden die Abutments platziert, geführt durch die Gegenzähne und die röntgenopaken Prothesen. Wie beim zweiteiligen PSI wird das gleiche Design ohne das Hinzufügen der Abutmentpfosten wiederholt.

Herstellung des patientenindividuellen Implantats (PSI):

Die STL-Datei des endgültigen Designs wird für den 3D-Druck über additive Fertigung mit einer selektiven Lasersintermaschine (SLS) aus medizinischem Titan (Ti-6Al-4V) Extra Low Interstitials (ELI) gesendet.

PSI-Oberflächenbehandlung:

Das PSI wird gemäß einem von Juodzbalys et al. vorgeschlagenen Protokoll einer Säureätzung unterzogen, um eine Mikrorauheit auf der Passfläche des Implantats zu erreichen. Die PSIs werden 72 Stunden lang mit Schwefelsäure (H2SO4) geätzt, gefolgt von 30 Stunden lang mit Salzsäure (HCl). Nach dem Entfernen aus den Säuren werden PSIs in destilliertem Wasser gewaschen.

Reinigung und Sterilisation:

Implantate werden in einem Ultraschallbad mit absoluter Ethylalkohollösung bei Umgebungstemperatur 30 Minuten lang gereinigt, um sicherzustellen, dass alle Rückstände auf der Passfläche des Implantats entfernt werden. Nach gründlicher Reinigung werden die PSIs verpackt und in einem Autoklaven der Klasse B sterilisiert.

Operationsphase:

Für beide Gruppen unter Vollnarkose; ein Schleimhauteinschnitt 3–5 mm krestal zum Vestibulum wird in der vorderen Region ähnlich wie bei der genioplastischen Inzision vorgenommen, gefolgt von einer Präparation über den Musculus orbicularis oris und mentalis und einem Einschnitt bis zum Knochen mit einer Skalpellklinge Nr. 15c, die auf einem Bard- Parker® chirurgischer Klingengriff Größe 3, um die vorgesehene Implantationsstelle freizulegen. Die Inzision wird posterior nach Lokalisation der mentalen Nerven vervollständigt. Nach der Freilegung des Knochens wird das Implantat eingesetzt und mit 2,0-mm-Titanschrauben der Güteklasse 5 befestigt.

Bei zweiteiligen PSIs wird das Gerüst mit 3-4 mm enossalen Vorsprüngen an dem voraussichtlichen Bereich konstruiert, wo die definitiven Abutments befestigt werden, geleitet von der Position der Zähne in der vorgeschlagenen prothetischen Anordnung. Die enossalen Vorsprünge werden so gestaltet, dass sie die Höhe der internen Verbindung aufnehmen, die das endgültige Abutment in einer Operation im zweiten Schritt erhält. Im Gegensatz zu einteiligen PSIs werden knochengestützte chirurgische Führungen so konzipiert, dass sie die Platzierung und den Sitz der zweiteiligen PSIs entsprechend den vorgeplanten Osteotomiestellen unterstützen. Der Lappen wird in zwei Lagen vernäht; Die Muskelschicht wird mit 3/0 resorbierbarem Polyglecapron-Nahtmaterial und die Schleimhaut mit 4/0 nicht resorbierbarem Polypropylen-Nahtmaterial verschlossen.

Postoperative Betreuung und Anweisungen:

Die intraoralen Wunden werden nach 48 Stunden und dann wöchentlich bis zum Ende des ersten Monats auf Anzeichen von Blutungen, Hämatomen, Infektionen, Wunddehiszenz oder PSI-Exposition untersucht. Folgende Medikamente werden verabreicht:

Lang wirkende Kortikosteroide: Methylprednisolonacetat 40 mg/ml intramuskuläre Injektion als Einzeldosis unmittelbar nach der Operation.

Entzündungshemmendes Analgetikum: Ketorolac-Tromethamin 30 mg/amp/2 ml intramuskuläre Injektion alle 12 Stunden für die ersten 24 Stunden, gefolgt von Diclofenac-Kalium 50 mg Tabletten (alle 8 Stunden für 4 Tage) Orales Antibiotikum: Ampicillin/Sulbactam 375 mg Tabletten (alle 8 Stunden für 10 Tage) Strenge Mundhygienemaßnahmen in Form von regelmäßiger Anwendung von Chlorhexidingluconat 125 mg/100 ml antiseptischer Mundspülung (alle 8 Stunden für zwei Wochen).

Prothetische Phase:

Die Schritte zur Herstellung der endgültigen Prothese werden 3 Monate nach der Implantatinsertion für beide Gruppen eingeleitet. Für die einteilige PSI-Gruppe wird ein geschlossener Abdruck gemacht. Bei der zweiteiligen PSI-Gruppe werden die endgültigen Abutments in einem zweiten chirurgischen Eingriff an der entsprechenden Verbindung im Gerüst befestigt, gefolgt von einer endgültigen geschlossenen Abformung eine Woche später. Die endgültige Restauration wird aus einem hochschlagfesten Polymerverbundmaterial (HIPC) durch CNC-Fräsen (Computer Numerical Controlled) hergestellt. Okklusale Anpassungen werden durchgeführt, gefolgt von einer temporären Zementierung für zwei Wochen, bis eine endgültige Zustimmung des Patienten vorliegt. Später wird die Prothese mit selbsthärtendem Glasionomer-Befestigungszement zementiert.