- ICH GCP
- Registr klinických studií v USA
- Klinická studie NCT03345095
Studie fáze III s marizomibem u pacientů s nově diagnostikovaným glioblastomem (MIRAGE)
26. června 2025 aktualizováno: European Organisation for Research and Treatment of Cancer - EORTC
Studie fáze III s marizomibem v kombinaci se standardní radiochemoterapií na bázi temozolomidu versus standardní radiochemoterapií na bázi temozolomidu samotnou u pacientů s nově diagnostikovaným glioblastomem
Standardní péče o nově diagnostikovaný glioblastom zahrnuje chirurgický zákrok, radioterapii v terénu a souběžnou a šest cyklů udržovací chemoterapie temozolomidem, avšak prognóza zůstává tristní.
Marizomib byl testován u pacientů s nově diagnostikovaným a recidivujícím glioblastomem ve studiích fáze I a fáze II.
U pacientů s recidivujícím glioblastomem byl marizomib podáván v monoterapii nebo v kombinaci s bevacizumabem (NCT02330562).
Na základě povzbudivých pozorování byla zahájena fáze I/II studie marizomibu v kombinaci s TMZ/RT -->TMZ u nově diagnostikovaného glioblastomu (NCT02903069), která zkoumá bezpečnost a snášenlivost této trojkombinace a která by měla pomoci určit dávku pro další klinické studie u glioblastomu.
V této souvislosti, vzhledem k tomu, že marizomib byl stanoven jako bezpečný doplněk ke standardní TMZ/RT -->TMZ, je studie fáze III považována za zásadní pro stanovení jeho vlivu na celkové přežití.
Přehled studie
Postavení
Dokončeno
Podmínky
Intervence / Léčba
Typ studie
Intervenční
Zápis (Aktuální)
749
Fáze
- Fáze 3
Kontakty a umístění
Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.
Studijní místa
-
-
-
Aalst, Belgie, 9300
- Onze Lieve Vrouw Ziekenhuis
-
Antwerpen, Belgie
- GasthuisZusters Antwerpen - Sint-Augustinus
-
Bruxelles, Belgie
- Cliniques Universitaires Saint-luc
-
Bruxelles, Belgie, 1070
- Hopitaux Universitaires Bordet-Erasme - Hopital Universitaire Erasme
-
Charleroi, Belgie
- Grand Hopital de Charleroi - Grand Hôpital de Charleroi - Site Notre Dame
-
Gent, Belgie, 9000
- Universitair Ziekenhuis Gent
-
Liège, Belgie
- C.H.U. Sart-Tilman
-
-
-
-
-
Aarhus, Dánsko, 8000
- Aarhus University Hospitals - Aarhus University Hospital
-
Copenhagen, Dánsko, 2100
- University Hospitals Copenhagen - Rigshospitalet
-
-
-
-
-
Bron, Francie, 69677
- CHU de Lyon - CHU Lyon - Hopital neurologique Pierre Wertheimer
-
Lille, Francie
- CHRU de Lille
-
Nantes, Francie
- Institut de Cancérologie de l'Ouest
-
Paris, Francie
- Assistance Publique - Hopitaux de Paris - La Pitie Salpetriere
-
Villejuif, Francie
- Gustave Roussy
-
-
Vendee
-
La Roche-sur-Yon, Vendee, Francie, 85925
- Centre Hospitalier Departemental Vendee
-
-
-
-
-
Amsterdam, Holandsko
- Spaarne Gasthuis - Vrije Universiteit Medisch Centrum
-
Amsterdam, Holandsko
- The Netherlands Cancer Institute-Antoni Van Leeuwenhoekziekenhuis
-
Den Haag, Holandsko, 2501
- Medisch Centrum Haaglanden - Westeinde
-
Groningen, Holandsko
- University Medical Center Groningen
-
Maastricht, Holandsko, 6202
- Academisch Ziekenhuis Maastricht
-
Nijmegen, Holandsko, 6525
- Radboud University Medical Center Nijmegen
-
Rotterdam, Holandsko
- Erasmus MC
-
Utrecht, Holandsko, 3584
- Universitair Medisch Centrum - Academisch Ziekenhuis
-
-
North Brabant
-
Eindhoven, North Brabant, Holandsko, 5602
- Catharina Ziekenhuis
-
-
-
-
-
Abbotsford, Kanada
- BCCA - Abbotsford Centre
-
Calgary, Kanada, AB T2N 4N2
- Tom Baker Cancer Centre
-
Halifax, Kanada, CA B3H 1V7
- QEII Health Sciences Centre-Capital District Health Authority
-
Hamilton, Kanada
- Hamilton Health Sciences, Juravinski Cancer Centre
-
Kingston, Kanada, CA K7L 2V7
- Kingston Health Sciences Centre
-
Montréal, Kanada, H3A 2B4
- Montreal Neurological Institute and Hospital McGill University
-
Montréal, Kanada
- CHUM - Centre Hospitalier de l'Université de Montreal - Hopital Notre-Dame
-
Montréal, Kanada
- Hopital du Sacre-Coeur de Montreal
-
Québec, Kanada
- CHU de Quebec-Hopital l'Enfant-Jesus (HEJ)
-
Regina, Kanada
- Allan Blair Cancer Centre
-
Sault Ste. Marie, Kanada
- Sault Area Hospital
-
Sudbury, Kanada
- Regional Cancer Program of Hopital Reg. de Sudbury Reg. Hospital
-
Toronto, Kanada
- Odette Cancer Centre - Sunnybrook Health Sciences Centre
-
Toronto, Kanada
- University Health Network - Oci / Princess Margaret Hospital
-
Trois-Rivières, Kanada
- Centre Hospitalier Regional de Trois-Rivieres
-
Vancouver, Kanada, V5Z4E9
- BC Cancer Agency
-
Victoria, Kanada, BC V8R 6V5
- BCCA - Vancouver Island Cancer Centre
-
Winnipeg, Kanada
- CancerCare Manitoba
-
-
New Brunswick
-
Saint John, New Brunswick, Kanada, E2L 4L2
- Saint John Regional Hospital
-
-
Ontario
-
London, Ontario, Kanada, N6A 4L6
- London Regional Cancer Center
-
Ottawa, Ontario, Kanada, K1Y 4K7
- Ottawa Health Research Institute
-
Windsor, Ontario, Kanada
- Windsor Regional Cancer Centre
-
-
Quebec
-
Sherbrooke, Quebec, Kanada, J1H 5N4
- Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke-Fleurimont
-
-
-
-
-
Oslo, Norsko
- Oslo University Hospital - Radiumhospitalet
-
-
-
-
-
Bonn, Německo, 53105
- Universitaetsklinikum Bonn
-
Erlangen, Německo, 91054
- Universitaetsklinik Erlangen-Neurologische Klinik
-
Frankfurt, Německo, 60528
- Klinikum Der J.W. Goethe Universitaet-Klinik und Poliklinik fur Neurochirurgie
-
Heidelberg, Německo, 69120
- UniversitaetsKlinikum Heidelberg - Head Hospital
-
Leipzig, Německo, 04103
- Universitaetsklinikum Leipzig-Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
-
Mainz, Německo, 55131
- Johannes Gutenberg Universitaetskliniken - Mainz University Medical Center
-
Mannheim, Německo, 68167
- Universitaetsmedizin Mannheim
-
Muenchen, Německo, 81675
- Technische Universitaet Muenchen - Klinikum Rechts Der Isar
-
Regensburg, Německo, 93053
- Universitaetskliniken Regensburg
-
Tuebingen, Německo, 72076
- Universitaetsklinikum Tuebingen- Crona Kliniken
-
-
-
-
-
Innsbruck, Rakousko, 6020
- Innsbruck Universitaetsklinik
-
Linz, Rakousko, 4020
- Kepler University Hospital
-
Vienna, Rakousko, 1090
- Medical University Vienna - General Hospital AKH
-
-
-
-
-
Edinburgh, Spojené království, EH4 2XU
- NHS Lothian - Western General Hospital
-
London, Spojené království
- Guy's and St Thomas' NHS - Guy s and St Thomas' NHS - Guy's Hospital
-
Sheffield, Spojené království, S10 2SJ
- Sheffield Teaching Hospitals Nhs Foundation Trust - Weston Park Hospital
-
-
-
-
Arizona
-
Scottsdale, Arizona, Spojené státy, 85259
- Mayo Clinic Scottsdale
-
-
California
-
Orange, California, Spojené státy, 92868
- University of California at Irvine
-
San Francisco, California, Spojené státy, 94143-0372
- University of California
-
Santa Monica, California, Spojené státy, 90404
- John Wayne Cancer Institute
-
-
Florida
-
Gainesville, Florida, Spojené státy, 32610
- University of Florida
-
Jacksonville, Florida, Spojené státy, 32224-9980
- Mayo Clinic
-
-
Minnesota
-
Rochester, Minnesota, Spojené státy, 55905
- Mayo Clinic
-
-
Ohio
-
Columbus, Ohio, Spojené státy, 43210
- Ohio State University Comprehensive Cancer Center
-
-
Pennsylvania
-
Hershey, Pennsylvania, Spojené státy, 17033
- Penn State College of Medicine, Hershey Medical Center-Penn State Neuroscience Institute
-
-
-
-
-
Badalona, Španělsko
- Institut Catala d'Oncologia - ICO Badalona - Hospital Germans Trias i Pujol (Institut Catala D'Oncologia)
-
Barcelona, Španělsko, 08036
- Hospital Clinic Universitari de Barcelona
-
L'Hospitalet De Llobregat, Španělsko, 08908
- Institut Catala d'Oncologia
-
Madrid, Španělsko, 28041
- Hospital Universitario 12 de Octubre
-
Pamplona, Španělsko
- Clinica Universidad de Navarra - Clinica Universitaria De Navarra
-
-
-
-
-
Geneva, Švýcarsko
- University Hospital of Geneva
-
Lausanne, Švýcarsko
- Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
-
Saint Gallen, Švýcarsko
- Kantonsspital
-
Zürich, Švýcarsko
- UniversitaetsSpital
-
-
Kritéria účasti
Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.
Kritéria způsobilosti
Věk způsobilý ke studiu
14 let a starší (Dospělý, Starší dospělý)
Přijímá zdravé dobrovolníky
Ne
Popis
Kritéria pro zařazení:
- Histologicky potvrzený nově diagnostikovaný glioblastom (WHO stupeň IV)
- Resekce nádoru (celková nebo částečná) nebo pouze biopsie
- Dostupnost nádorového bloku FFPE nebo 24 neobarvených sklíček pro analýzu MGMT
- Pacient musí být způsobilý pro standardní TMZ/RT + TMZ
- Karnofsky výkonnostní skóre (KPS) ≥ 70
- Zotaveno z účinků chirurgického zákroku, pooperační infekce a dalších komplikací chirurgického zákroku (pokud existují)
- V den podpisu informovaného souhlasu je pacientovi minimálně 18 let
- Stabilní nebo klesající dávka steroidů po dobu alespoň 1 týdne před zařazením
- Očekávaná délka života pacienta je minimálně 3 měsíce
- Pacient podstoupil MRI mozku do 14 dnů od randomizace, ale po intervenci (resekci nebo biopsii)
Pacient vykazuje adekvátní orgánové funkce podle stanovených laboratorních hodnot během 2 týdnů před randomizací definované jako adekvátní funkce kostní dřeně, ledvin a jater v následujících rozmezích:
- WBC ≥ 3×10*9/l
- ANC ≥ 1,5×10*9/L
- Počet krevních destiček ≥ 100×10*9/l nezávisle na transfuzi
- Hemoglobin ≥ 10 g/dl
- Celkový bilirubin ≤ 1,5 ULN
- ALT, AST, alkalická fosfatáza (ALP) ≤ 2,5 × ULN
- Sérový kreatinin < 1,5 x ULN nebo clearance kreatininu (CrCl) > 30 ml/min (s použitím Cockcroft-Gaultova vzorce)
- Ženy ve fertilním věku (WOCBP) musí mít negativní těhotenský test v moči nebo séru do 7 dnů před první dávkou studijní léčby.
- Pacientky ve fertilním/reprodukčním potenciálu musí souhlasit s používáním adekvátních antikoncepčních opatření, jak je definováno zkoušejícím, během období studijní léčby a po dobu alespoň 6 měsíců po poslední léčbě ve studii. Vysoce účinná metoda kontroly porodnosti je definována jako metoda, která vede k nízké míře selhání (tj. méně než 1 procento ročně), pokud je používána důsledně a správně. Pacienti musí také souhlasit s tím, že nebudou darovat sperma během studie a po dobu 6 měsíců po podání poslední dávky studijní léčby.
- Kojící ženy musí souhlasit s přerušením kojení před první dávkou studijní léčby a do 6 měsíců po poslední studijní léčbě.
- Schopnost užívat perorální léky
- Schopnost porozumět požadavkům studie, poskytnout písemný informovaný souhlas a oprávnění k použití a zveřejnění chráněných zdravotních informací a souhlasit s dodržováním omezení studie a vrátit se k požadovaným hodnocením.
- Před registrací/randomizací pacienta musí být udělen písemný informovaný souhlas v souladu s ICH/GCP a národními/místními předpisy.
Studijní plán
Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.
Jak je studie koncipována?
Detaily designu
- Primární účel: Léčba
- Přidělení: Randomizované
- Intervenční model: Paralelní přiřazení
- Maskování: Žádné (otevřený štítek)
Zbraně a zásahy
Skupina účastníků / Arm |
Intervence / Léčba |
|---|---|
|
Experimentální: Experimentální rameno
Radioterapie + Temozolomid + Marizomib následovaná adjuvans Temozolomide + Marizomib
|
Intravenózní podání marizomibu
Ostatní jména:
Perorální podání temozolomidu
Ostatní jména:
60 Gy ve 30 frakcích po dobu 6 týdnů
Ostatní jména:
|
|
Aktivní komparátor: Standardní rameno
Radioterapie + Temozolomid následovaná adjuvans Temozolomide
|
Perorální podání temozolomidu
Ostatní jména:
60 Gy ve 30 frakcích po dobu 6 týdnů
Ostatní jména:
|
Co je měření studie?
Primární výstupní opatření
Měření výsledku |
Popis opatření |
Časové okno |
|---|---|---|
|
Celkové přežití (OS)
Časové okno: Od data randomizace do data úmrtí, hodnoceno do 49 měsíců
|
Celkové přežití (OS): OS je definováno jako počet dní od data randomizace do data úmrtí z jakékoli příčiny.
Pokud pacient nezemřel, data budou cenzurována k poslednímu datu, kdy je dokumentováno, že je naživu.
|
Od data randomizace do data úmrtí, hodnoceno do 49 měsíců
|
Sekundární výstupní opatření
Měření výsledku |
Popis opatření |
Časové okno |
|---|---|---|
|
Přežití bez progrese (PFS)
Časové okno: Od data randomizace do data první objektivní progrese nebo data pacientovy smrti, podle toho, co nastane dříve, hodnoceno až do 49 měsíců
|
PFS je definován jako počet dní od data randomizace do data nejčasnější progrese onemocnění na základě hodnocení odpovědi v neuro-onkologických kritériích (zkoušejícím) nebo do data úmrtí z jakékoli příčiny, pokud nedojde k progresi onemocnění.
Pacienti, u kterých nebylo dokumentováno úmrtí ani progrese, byli cenzurováni k datu posledního radiologického posouzení, že pacient byl bez progrese.
Pokud se jednalo o pacienta bez radiologického vyšetření po výchozím stavu, pak byla data cenzurována k datu randomizace.
Pacienti se dvěma nebo více chybějícími hodnoceními odpovědi před návštěvou s dokumentovanou progresí onemocnění (nebo úmrtím) byli cenzurováni při poslední návštěvě, kdy bylo zdokumentováno, že pacient je bez progrese.
Pacienti, kteří podstoupili novou protirakovinnou terapii nebo chirurgický zákrok související s rakovinou před progresí nebo úmrtím, nebyli cenzurováni při posledním hodnocení, kdy byl pacient před novou terapií dokumentován jako bez progrese.
|
Od data randomizace do data první objektivní progrese nebo data pacientovy smrti, podle toho, co nastane dříve, hodnoceno až do 49 měsíců
|
|
Zdravotní kvalita života (HRQOL)
Časové okno: Od randomizace až do progrese nebo smrti, která se kdy objeví jako první, se hlásila v 16. týdnu průměrným rozdílem od hodnocení základní linie.
|
HRQOL byl hodnocen pomocí dotazníku EORTC kvality života (QLQ-C30) verze 3. primární skóre HRQOL je fyzické fungování.
To je hlášeno v 16. týdnu během fáze údržby temozolomidu (TMZ).
Skóre fyzického fungování se pohybuje 0 až 100.
Velká skóre naznačuje dobré fyzické fungování.
Negativní rozdíl naznačuje zhoršující se fyzické fungování.
|
Od randomizace až do progrese nebo smrti, která se kdy objeví jako první, se hlásila v 16. týdnu průměrným rozdílem od hodnocení základní linie.
|
|
MINI ZKOUŠKA MENTRACE (MMSE)
Časové okno: Od data randomizace do konce léčby. To je hlášeno v 16. týdnu průměrným rozdílem od základního hodnocení.
|
MMSE je krátký, standardizovaný nástroj pro hodnocení neurokognitivní funkce pacientů.
Jedná se o míru 11 otázek, které testuje pět oblastí neurokognitivní funkce: orientace, registrace, pozornost a výpočet, stažení a jazyk.
Velké skóre MMSE označuje dobré kognitivní fungování.
Maximální skóre MMSE je 30, což odpovídá nejlepší neurokognitivní funkci a minimální skóre MMSE je 0 nejhorší neurokognitivní funkce. Neurokognitivní funkce pacienta je považována za „narušenou“, pokud je MMSE 26 nebo méně a „normální“, pokud je 27 nebo více.
MMSE byla validována a rozsáhle používána v klinické praxi i ve výzkumu.
To je hlášeno v 16. týdnu během fáze údržby temozolomidu (TMZ).
Negativní rozdíl naznačuje zhoršující se kognitivní fungování.
Rozsah rozdílu uvedený v tabulce dat je min -19 a max 10.
Průměrný rozdíl je hlášen s 95% intervalem spolehlivosti (CI).
CI, který vylučuje 0, označuje významnou průměrnou změnu skóre MMSE.
|
Od data randomizace do konce léčby. To je hlášeno v 16. týdnu průměrným rozdílem od základního hodnocení.
|
Spolupracovníci a vyšetřovatelé
Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.
Vyšetřovatelé
- Vrchní vyšetřovatel: Patrick Roth, EORTC Study Coordinator
Termíny studijních záznamů
Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.
Hlavní termíny studia
Začátek studia (Aktuální)
26. července 2018
Primární dokončení (Aktuální)
23. srpna 2022
Dokončení studie (Aktuální)
30. června 2023
Termíny zápisu do studia
První předloženo
7. listopadu 2017
První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality
14. listopadu 2017
První zveřejněno (Aktuální)
17. listopadu 2017
Aktualizace studijních záznamů
Poslední zveřejněná aktualizace (Odhadovaný)
1. července 2025
Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality
26. června 2025
Naposledy ověřeno
1. června 2025
Více informací
Termíny související s touto studií
Klíčová slova
Další relevantní podmínky MeSH
- Novotvary
- Novotvary podle histologického typu
- Novotvary, žlázové a epiteliální
- Astrocytom
- Gliom
- Novotvary, neuroepiteliální
- Neuroektodermální nádory
- Novotvary, zárodečné buňky a embryonální
- Novotvary, nervová tkáň
- Glioblastom
- Antineoplastická činidla
- Molekulární mechanismy farmakologického působení
- Antineoplastická činidla, Alkylační
- Alkylační činidla
- Temozolomid
Další identifikační čísla studie
- EORTC-BTG-1709
Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty
Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA
Ano
Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA
Ne
Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .
Klinické studie na Nově diagnostikovaný glioblastom
-
Beijing Neurosurgical InstituteZápis na pozvánkuGlioblastom IDH (izocitrátdehydrogenáza) divokého typu | Glioblastom WHO stupeň 4Čína
-
Univeridad Autonoma de GuadalajaraMayo Clinic; Hospital Valentin Gomez FariasZatím nenabírámeGlioblastom | Glioblastom, dospělý | Glioblastom WHO stupeň IV | Glioblastom (GBM) | Multiformní glioblastom mozku
-
Jasper GerritsenMassachusetts General Hospital; Universitaire Ziekenhuizen KU Leuven; University... a další spolupracovníciNáborGlioblastom | Multiformní glioblastom | Glioblastom, IDH divokého typu | Multiformní glioblastom, dospělý | Multiformní glioblastom mozkuSpojené státy, Belgie, Švýcarsko, Německo, Holandsko
-
Trogenix ltdNáborRecidivující glioblastom | Nově diagnostikovaný glioblastom | Glioblastom (GBM) | Gliomy vysokého stupněSpojené království, Spojené státy
-
Celldex TherapeuticsDokončenoGlioblastom | Gliosarkom | Recidivující glioblastom | Malobuněčný glioblastom | Giant Cell Glioblastom | Glioblastom S Oligodendrogliální Složkou | Recidivující glioblastomSpojené státy
-
Jasper GerritsenMassachusetts General Hospital; Universitaire Ziekenhuizen KU Leuven; University... a další spolupracovníciNáborGlioblastom | Multiformní glioblastom | Recidivující glioblastom | Glioblastom, IDH divokého typu | Multiformní glioblastom, dospělý | Multiformní glioblastom mozku | Astrocytom mozku | Astrocytom, maligníSpojené státy, Německo, Holandsko, Švýcarsko, Belgie
-
Alliance for Clinical Trials in OncologyNational Cancer Institute (NCI)Zatím nenabíráme
-
Massachusetts General HospitalB*Cured FoundationNáborMGMT-methylovaný glioblastom | Glioblastom (GBM) | Nově diagnostikovaný multiformní glioblastomSpojené státy
-
Centre Hospitalier Universitaire de BesanconMerck Sharp & Dohme LLCZatím nenabíráme
-
University Hospital, GenevaDokončenoMultiformní glioblastom | Multiformní glioblastom mozku | Gliom mozku | Glioblastom, dospělýŠvýcarsko
Klinické studie na Marizomib
-
CelgeneDokončenoRakovina | LymfomySpojené státy
-
National Cancer Institute (NCI)UkončenoEpendymom | Anaplastický ependymom | EpendymomySpojené státy
-
CelgeneDokončenoMnohočetný myelomSpojené státy
-
CelgeneDokončenoMelanom | Lymfom | Mnohočetný myelom | Rakovina slinivky | Nemalobuněčný karcinom plicAustrálie
-
Dana-Farber Cancer InstituteCelgene; Secura Bio, Inc.UkončenoDětská rakovina | Difúzní vnitřní pontinský gliom | Dětský nádor mozku | Difuzní gliom | Dětský gliom mozkového kmene | Dětský gliosarkom mozkového kmene, recidivujícíSpojené státy
-
CelgeneTriphaseDokončenoGlioblastom | Maligní gliomSpojené státy, Kanada
-
Aadi Bioscience, Inc.DokončenoRecidivující gliom vysokého stupně a nově diagnostikovaný glioblastomSpojené státy
-
CelgeneDokončenoPokročilá rakovinaAustrálie
-
Dana-Farber Cancer InstituteBristol-Myers SquibbStaženoMnohočetný myelom | Mnohočetný myelom v relapsu | Mnohočetný myelom, refrakterníSpojené státy