Vliv TAP Block na stresové hormony

Totální abdominální hysterektomie (TAH) je běžně prováděný velký chirurgický výkon, který vede k výrazné pooperační bolesti a nepohodlí. Bylo prokázáno, že operační bolest a trauma mohou vést k řadě hormonálních změn iniciovaných neuronální aktivací osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny a sympatického nervového systému, které mohou mít na pacienta škodlivý vliv. Bylo vynaloženo velké úsilí na potlačení stresové reakce na operaci a vyhodnocení jejího výsledku.

Ukázalo se, že tato stresová reakce je ovlivněna způsobem anestezie a pooperační analgezie. Reakce na stres vyvolaná chirurgickým zákrokem otupená regionální technikou a potenciální přínos regionální analgezie na chirurgický výsledek jsou stále předmětem zkoumání. Z pooperačních analgetických technik se ukázalo, že epidurální analgezie významně ruší perioperační stresové reakce po řadě operací včetně hysterektomie. V Pákistánu chce epidurální službu využít jen malá část žen kvůli obavám a mylným představám.

Další modalitou regionální techniky, která si získala oblibu jako součást multimodální analgezie, je blok transversus abdominis roviny (TAP). Jde o nově vyvinutou blokádu zahrnující nervy přední břišní stěny. Senzorická aferentace břišní stěny probíhá přes rovinu transversus abdominis povrchově k m. transversus abdominis. Důležitá složka bolesti, kterou pociťují pacienti po operaci břicha, pochází z řezu břišní stěny.

Účinnost TAP bloku při poskytování pooperační analgezie jako součásti multimodální analgezie byla prokázána na řadě operací včetně resekce tlustého střeva, císařského řezu, radikální prostatektomie a také hysterektomie. Výzkumníci v literatuře nenašli žádnou klinickou studii, která by byla provedena za účelem zjištění účinku TAP bloku na stresovou odpověď po hysterektomii. Tato studie je navržena tak, aby ověřila hypotézu, že blok TAP jako součást multimodálního analgetického režimu by zmírnil stresovou reakci po TAH ve srovnání s placebem. Vyšetřovatelé také uvidí jakýkoli rozdíl v pooperační bolesti a požadavcích na záchrannou analgetiku a vedlejší účinky mezi pacienty.

Zdůvodnění studie

Základní informace:

Neschopnost adekvátně kontrolovat pooperační akutní bolest může mít pro pacienta řadu nežádoucích fyziologických a psychosociálních důsledků včetně nespokojenosti, problémů s myokardem, prodloužené hospitalizace a dokonce i potenciální progrese do chronické bolesti. Bolest spojená s operací břicha může být velmi silná a může vést k řadě hormonálních změn iniciovaných neuronální aktivací hypotalamo-hypofýza-nadledvinky a sympatického nervového systému, které mohou mít na pacienta škodlivý vliv.

Současné pooperační analgetické režimy se do značné míry spoléhají na systémová opioidní analgetika, která jsou spojena s řadou nežádoucích vedlejších účinků včetně nauzey, zvracení, zácpy, respirační deprese a mnoha dalších. Kromě toho mají rozvojové země, jako je Pákistán, omezenou nabídku kvalitních opioidů, a proto je třeba vyhodnotit bezpečnější alternativy. Výsledkem je, že pooperační léčba bolesti v rozvojové zemi, jako je Pákistán, je méně než optimální a překážky zahrnují obecný nedostatek zdrojů, pokud jde o personál, dostupnost léků a základní vybavení.

Bylo pozorováno, že v rozvojových zemích pouze 45 % anesteziologů mělo snadný přístup k morfinu a pethidinu. V současné době jsou náklady na dovoz morfia do rozvojových zemí neúměrně vysoké. Průzkum nákladů na opiáty v roce 2003 ukázal, že opioidní drogy byly v rozvojovém světě až 10krát dražší než ve vyspělém světě, po očištění o rozdíly v hrubém domácím produktu. Proto, abychom našli alternativy; lokální anestetické techniky pomocí regionální analgetické techniky mohou poskytnout vynikající úlevu od pooperační bolesti a jejich použití by mělo být podporováno, kdykoli je to možné. Existuje potřeba nalézt techniky pro zlepšení pooperační analgezie, které sníží potřebu opioidů, budou bezpečné, nákladově efektivní, snadno proveditelné a přijatelné pro pacienty.

Blokáda TAP, forma regionální analgezie, byla zkoumána jako součást multimodální analgezie a prokázala slibný výsledek ve snížení skóre bolesti a spotřeby opioidů, ale její role v inhibici chirurgické stresové reakce stále není známa. Blok TAP se v univerzitní nemocnici Aga Khan (AKUH) praktikuje od roku 2012, ale nebyly shromážděny žádné údaje o jeho vlivu na stresové hormony.

Byly provedeny práce na epidurální analgezii, což je také typ regionální techniky, a výzkumníci u této formy analgezie pozorovali útlum stresových hormonů. Epidurální analgezie je invazivní výkon, který je nákladný a vyžaduje odborné znalosti a vybavení. V našich končinách se z výše uvedených důvodů běžně nepraktikuje. Při AKUH se používá epidurální analgezie, která je však pro pacienty často méně přijatelná, protože se provádí v blízkosti míchy a také kvůli nákladům.

Účelem této studie je proto pozorovat, zda levnější, snadno proveditelná a bezpečnější forma regionální analgezie, jako je blok TAP, má nebo nemá inhibiční účinek na chirurgickou odpověď. Pokud jsou s blokádou TAP pozorovány příznivé výsledky, lze ji začlenit do praktických pokynů pro léčbu bolesti u abdominálních hysterektomií a souvisejících operací.

Primární cíl

Tato studie je navržena tak, aby ověřila hypotézu, že blok TAP jako součást multimodálního analgetického režimu by zmírnil stresovou reakci po TAH ve srovnání s placebem. Před chirurgickým řezem bude provedena blokáda TAP naváděná ultrazvukem (US).

Vzorky žilní krve (20 ml) pro metabolické a stresové hormony, včetně kortizolu a norepinefrinu, budou odebrány před anestezií (T1) v době kanylace a 30 minut po incizi (T2) 6 hodin (T3) a 24 hodin (T4) po chirurgie.

Sekundární cíle Vyšetřovatelé budou sledovat jakýkoli rozdíl v pooperační bolesti podle numerického hodnotícího skóre (NRS) a v požadavcích na záchrannou analgézii na základě údajů na pacientem kontrolované analgetické pumpě, celkové spotřeby opioidů a vedlejších účinků, jako je nevolnost, zvracení, sedace, jejich hodnocením.

Skóre spokojenosti pacientů bodovacím systémem